Novinky - Jak vybrat zrcátko pro dětskou bronchoskopii?

Historický vývoj bronchoskopie

Široký pojem bronchoskopu by měl zahrnovat rigidní bronchoskop a flexibilní (ohebný) bronchoskop.

1897

V roce 1897 provedl německý laryngolog Gustav Killian první bronchoskopickou operaci v historii - pomocí rigidního kovového endoskopu odstranil kostní cizí těleso z průdušnice pacienta.

1904

Chevalier Jackson ve Spojených státech vyrábí první bronchoskop.

1962

Japonský lékař Šigeto Ikeda vyvinul první fiberoptický bronchoskop. Tento flexibilní, mikroskopický bronchoskop o průměru pouhých několika milimetrů přenášel obrazy desítkami tisíc optických vláken, což umožňovalo snadné zavedení do segmentálních a dokonce i subsegmentálních průdušek. Tento průlom umožnil lékařům poprvé vizuálně pozorovat struktury hluboko v plicích a pacienti mohli vyšetření tolerovat v místním znecitlivění, čímž se eliminovala potřeba celkového znecitlivění. Příchod fiberoptického bronchoskopu transformoval bronchoskopii z invazivního zákroku na minimálně invazivní vyšetření, což usnadnilo včasnou diagnostiku onemocnění, jako je rakovina plic a tuberkulóza.

1966

V červenci 1966 vyrobil Machida první skutečný fiberoptický bronchoskop na světě. V srpnu 1966 vyrobila svůj první fiberoptický bronchoskop také společnost Olympus. Následně své vlastní bronchoskopy uvedly na trh společnosti Pentax a Fuji v Japonsku a Wolf v Německu.

Fiberoptický bronchoskop:

Olympus XP60, vnější průměr 2,8 mm, bioptický kanál 1,2 mm

Složený bronchoskop:

Olympus XP260, vnější průměr 2,8 mm, bioptický kanál 1,2 mm

Historie dětské bronchoskopie v Číně

Klinické využití fiberoptické bronchoskopie u dětí v mé zemi začalo v roce 1985, kdy ji zahájily dětské nemocnice v Pekingu, Kantonu, Tchien-ťinu, Šanghaji a Dalianu. Na tomto základě v roce 1990 (oficiálně založeno v roce 1991) profesor Liu Xicheng pod vedením profesora Jiang Zaifanga zřídil první dětskou bronchoskopickou místnost v Číně v Pekingské dětské nemocnici přidružené k Hlavní lékařské univerzitě, čímž oficiálně založil čínský systém dětské bronchoskopie. První vyšetření fiberoptickou bronchoskopií u dítěte provedlo v roce 1999 respirační oddělení Dětské nemocnice přidružené k Lékařské fakultě Univerzity Zhejiang, čímž se stala jednou z prvních institucí v Číně, které systematicky zaváděly vyšetření a léčbu fiberoptickou bronchoskopií v pediatrii.

Průměr trachey u dětí různého věku

Jak vybrat různé modely bronchoskopů?

Výběr modelu pediatrického bronchoskopu by měl být určen na základě věku pacienta, velikosti dýchacích cest a zamýšlené diagnózy a léčby. Hlavními referencemi jsou „Pokyny pro pediatrickou flexibilní bronchoskopii v Číně (vydání 2018)“ a související materiály.

Mezi typy bronchoskopů patří především fiberoptické bronchoskopy, elektronické bronchoskopy a kombinované bronchoskopy. Na trhu je mnoho nových tuzemských značek, z nichž mnohé jsou vysoce kvalitní. Naším cílem je dosáhnout tenčího těla, větších kleští a jasnějších obrazů.

Jsou představeny některé flexibilní bronchoskopy:

Výběr modelu:

1. Bronchoskopy o průměru 2,5–3,0 mm:

Vhodné pro všechny věkové skupiny (včetně novorozenců). V současné době jsou na trhu k dispozici bronchoskopy s vnějším průměrem 2,5 mm, 2,8 mm a 3,0 mm a s pracovním kanálem 1,2 mm. Tyto bronchoskopy umožňují aspiraci, oxygenaci, laváž, biopsii, čištění zubů kartáčkem (jemnými štětinami), laserovou dilataci a balonkovou dilataci s předdilatační částí o průměru 1 mm a kovovými stenty.

2. Bronchoskopy o průměru 3,5–4,0 mm:

Teoreticky je vhodný pro děti starší jednoho roku. Jeho pracovní kanál o průměru 2,0 mm umožňuje provádění zákroků, jako je elektrokoagulace, kryoablace, transbronchiální jehlová aspirace (TBNA), transbronchiální plicní biopsie (TBLB), balonková dilatace a umístění stentu.

Olympus BF-MP290F je bronchoskop s vnějším průměrem 3,5 mm a kanálem 1,7 mm. Vnější průměr hrotu: 3,0 mm (vkládací část ≈ 3,5 mm); vnitřní průměr kanálu: 1,7 mm. Umožňuje průchod bioptických kleští o průměru 1,5 mm, ultrazvukových sond o průměru 1,4 mm a kartáčků o průměru 1,0 mm. Upozorňujeme, že bioptické kleště o průměru 2,0 mm se do tohoto kanálu nedostanou. Podobné specifikace nabízejí i tuzemské značky, jako je Shixin. Bronchoskopy nové generace řady EB-530P a EB-530S od společnosti Fujifilm se vyznačují ultratenkým endoskopem s vnějším průměrem 3,5 mm a vnitřním průměrem kanálu 1,2 mm. Jsou vhodné pro vyšetření a intervenci periferních plicních lézí u dětí i dospělých. Jsou kompatibilní s cytologickými kartáčky o průměru 1,0 mm, bioptickými kleštěmi o průměru 1,1 mm a kleštěmi na cizí tělesa o průměru 1,2 mm.

3. Bronchoskopy o průměru 4,9 mm nebo větším:

Obecně vhodné pro děti od 8 let s hmotností 35 kg a více. Pracovní kanál o průměru 2,0 mm umožňuje provádění zákroků, jako je elektrokoagulace, kryoablace, transbronchiální jehlová aspirace (TBNA), transbronchiální plicní biopsie (TBLB), balonková dilatace a zavádění stentu. Některé bronchoskopy mají pracovní kanál větší než 2 mm, což je činí pohodlnějšími pro intervenční zákroky.

Průměr

4. Zvláštní případy: Ultratenké bronchoskopy s vnějším průměrem 2,0 mm nebo 2,2 mm bez pracovního kanálu lze použít k vyšetření distálních malých dýchacích cest u předčasně narozených nebo donošených dětí. Jsou vhodné i pro vyšetření dýchacích cest u malých kojenců s těžkou stenózou dýchacích cest.

Stručně řečeno, vhodný model by měl být vybrán na základě věku pacienta, velikosti dýchacích cest a diagnostických a léčebných potřeb, aby byl zajištěn úspěšný a bezpečný zákrok.

Několik věcí, které je třeba si při výběru zrcadla dát pozor:

Přestože jsou bronchoskopy s vnějším průměrem 4,0 mm vhodné pro děti starší 1 roku, v praxi je obtížné dosáhnout hlubokého průduškového lumenu u dětí ve věku 1–2 let s bronchoskopy s vnějším průměrem 4,0 mm. Proto se u dětí mladších 1 roku, ve věku 1–2 let a s hmotností nižší než 15 kg pro rutinní operace obvykle používají tenké bronchoskopy s vnějším průměrem 2,8 mm nebo 3,0 mm.

Pro děti ve věku 3–5 let a o hmotnosti 15–20 kg si můžete vybrat tenké zrcátko s vnějším průměrem 3,0 mm nebo zrcátko s vnějším průměrem 4,2 mm. Pokud zobrazovací vyšetření ukáže velkou oblast atelektázy a je pravděpodobné ucpání sputa, doporučuje se nejprve použít zrcátko s vnějším průměrem 4,2 mm, které má silnější přitažlivost a lze jej odsát. Později lze pro hluboké vrtání a exploraci použít zrcátko s tloušťkou 3,0 mm. Pokud se zvažuje PCD, PBB atd. a děti jsou náchylné k velkému množství hnisavého sekretu, doporučuje se také zvolit silné zrcátko s vnějším průměrem 4,2 mm, které se snadno odsává. Kromě toho lze použít i zrcátko s vnějším průměrem 3,5 mm.

Pro děti ve věku 5 let a starší a s hmotností 20 kg a více se obecně preferuje bronchoskop o vnějším průměru 4,2 mm. Kanál pro pinzety o průměru 2,0 mm usnadňuje manipulaci a odsávání.

V následujících situacích by však měl být zvolen tenčí bronchoskop s vnějším průměrem 2,8/3,0 mm:

① Anatomická stenóza dýchacích cest:

• Vrozená nebo pooperační stenóza dýchacích cest, tracheobronchomalace nebo stenóza v důsledku zevní komprese. • Vnitřní průměr subglotického nebo nejužšího bronchiálního segmentu < 5 mm.

② Nedávné poranění dýchacích cest nebo otok

• Postintubační edém glotálního/subglotického řečiště, endotracheální popáleniny nebo inhalační poranění.

③ Silný stridor nebo respirační potíže

• Akutní laryngotracheobronchitida nebo těžký status asthmaticus vyžadující minimální podráždění.

④ Nosní průchod s úzkými nosními otvory

• Významná stenóza nosní předsíně nebo dolní nosní skořepy během zavádění nosu, bránící průchodu 4,2mm endoskopu bez poranění.

⑤ Požadavek na penetraci periferního (stupně 8 nebo vyššího) bronchu.
• V některých případech těžké mykoplazmové pneumonie s atelektázou, pokud opakované bronchoskopické alveolární laváže v akutní fázi stále neobnoví atelektázu, může být zapotřebí jemný endoskop k hlubokému vrtání do distálního bronchoskopu za účelem prozkoumání a ošetření malých, hlubokých sputových zátek. • V případech podezření na bronchiální obstrukci (BOB), což je důsledek těžké pneumonie, lze použít jemný endoskop k hlubokému vrtání do větví a podvětví postiženého plicního segmentu. • V případech vrozené bronchiální atrézie je pro hlubokou bronchiální atrézii nezbytné také hluboké vrtání jemným endoskopem. • Kromě toho některé difúzní periferní léze (jako je difúzní alveolární krvácení a periferní uzlíky) vyžadují jemnější endoskop.

⑥ Současné deformity krční nebo maxilofaciální oblasti

• Mikromandibulární nebo kraniofaciální syndromy (jako je Pierre-Robinův syndrom) omezující orofaryngeální prostor.

⑦ Krátká doba zákroku, vyžaduje pouze diagnostické vyšetření

• Vyžaduje se pouze BAL, čištění zubů kartáčkem nebo jednoduchá biopsie; nejsou potřeba žádné velké nástroje a tenký endoskop může snížit podráždění.

⑧ Pooperační sledování

• Nedávná rigidní bronchoskopie nebo balonková dilatace k minimalizaci sekundárního traumatu sliznice.

Stručně řečeno:

„Stenóza, edém, dušnost, malé nosní dírky, hluboká periferie, deformita, krátká doba vyšetření a pooperační rekonvalescence“ – pokud je přítomen některý z těchto stavů, přejděte na endoskop o tloušťce 2,8–3,0 mm.

4. Pro děti starší 8 let a s hmotností > 35 kg lze zvolit endoskop s vnějším průměrem 4,9 mm nebo větším. Pro rutinní bronchoskopii však tenčí endoskopy méně dráždí pacienta a snižují riziko komplikací, pokud není nutný specializovaný zásah.

5. Aktuálním primárním pediatrickým modelem EBUS od společnosti Fujifilm je EB-530US. Jeho klíčové specifikace jsou následující: distální vnější průměr: 6,7 mm, vnější průměr zaváděcí trubice: 6,3 mm, pracovní kanál: 2,0 mm, pracovní délka: 610 mm a celková délka: 880 mm. Doporučený věk a hmotnost: Vzhledem k distálnímu průměru endoskopu 6,7 mm se doporučuje pro děti od 12 let nebo s hmotností >40 kg.

Ultrazvukový bronchoskop Olympus: (1) Lineární EBUS (řada BF-UC190F): ≥12 let, ≥40 kg. (2) Radiální EBUS + ultratenké zrcátko (řada BF-MP290F): ≥6 let, ≥20 kg; u mladších dětí je třeba průměr sondy a zrcátka dále zmenšit.

Úvod do různých bronchoskopií

Bronchoskopy se dělí podle své struktury a zobrazovacích principů do následujících kategorií:

Fiberoptické bronchoskopy

Elektronické bronchoskopy

Kombinované bronchoskopy

Autofluorescenční bronchoskopy

Ultrazvukové bronchoskopy

……

Fiberoptická bronchoskopie:

Elektronický bronchoskop:

Složený bronchoskop:

Další bronchoskopy:

Ultrazvukové bronchoskopy (EBUS): Ultrazvuková sonda integrovaná do předního konce elektronického endoskopu je známá jako „B-ultrazvuk dýchacích cest“. Dokáže proniknout stěnou dýchacích cest a jasně vizualizovat mediastinální lymfatické uzliny, cévy a nádory mimo průdušnici. Je zvláště vhodná pro stanovení stadia pacientů s rakovinou plic. Prostřednictvím ultrazvukem naváděné punkce lze přesně získat vzorky mediastinálních lymfatických uzlin, aby se zjistilo, zda nádor metastázoval, a potenciálně se tak vyhnout traumatu tradiční torakotomie. EBUS se dělí na „velký EBUS“ pro pozorování lézí kolem velkých dýchacích cest a „malý EBUS“ (s periferní sondou) pro pozorování periferních plicních lézí. „Velký EBUS“ jasně demonstruje vztah mezi cévami, lymfatickými uzlinami a lézemi zabírajícími prostor v mediastinu mimo dýchací cesty. Umožňuje také transbronchiální aspiraci jehlou přímo do léze za monitorování v reálném čase, čímž se účinně zabraňuje poškození okolních velkých cév a srdečních struktur a zvyšuje se bezpečnost a přesnost. „Malý EBUS“ má menší tělo, což mu umožňuje jasně vizualizovat periferní plicní léze, kam se běžné bronchoskopy nedostanou. Při použití se zaváděcím pouzdrem umožňuje přesnější odběr vzorků.

Fluorescenční bronchoskopie: Imunofluorescenční bronchoskopie kombinuje konvenční elektronické bronchoskopy s buněčnou autofluorescencí a informační technologií k identifikaci lézí pomocí rozdílů ve fluorescenci mezi nádorovými a normálními buňkami. Za určitých vlnových délek světla emitují prekancerózní léze nebo nádory v rané fázi jedinečnou fluorescenci, která se liší od barvy normální tkáně. To pomáhá lékařům detekovat drobné léze, které je obtížné detekovat konvenční endoskopií, a tím zlepšit míru včasné diagnostiky rakoviny plic.

Ultratenké bronchoskopy:Ultratenké bronchoskopy jsou flexibilnější endoskopickou technikou s menším průměrem (obvykle <3,0 mm). Používají se primárně k přesnému vyšetření nebo léčbě distálních oblastí plic. Jejich klíčová výhoda spočívá ve schopnosti vizualizovat subsegmentální průdušky pod úrovní 7, což umožňuje detailnější vyšetření jemných lézí. Dokážou dosáhnout malých průdušek, které jsou obtížně dostupné tradičními bronchoskopy, čímž se zlepšuje míra detekce časných lézí a snižuje se chirurgické trauma.Průkopník v oblasti „navigace + robotiky“:zkoumání „neprobádaného území“ plic.

Elektromagnetická navigační bronchoskopie (ENB) je jako vybavení bronchoskopu GPS. Před operací se pomocí CT vykreslení rekonstruuje 3D model plic. Během operace vede endoskop pomocí elektromagnetické navigační technologie skrz složité bronchiální větve a přesně se zaměřuje na malé periferní plicní uzlíky o průměru jen několik milimetrů (například uzlíky typu matného skla o průměru menším než 5 mm) pro biopsii nebo ablaci.

Robotická bronchoskopie: Endoskop je ovládán robotickým ramenem obsluhovaným lékařem u konzole, což eliminuje vliv třesu rukou a dosahuje vyšší přesnosti polohování. Konec endoskopu se může otáčet o 360 stupňů, což umožňuje flexibilní navigaci klikatými bronchiálními cestami. Je obzvláště vhodný pro přesnou manipulaci během složitých operací plic a již dosáhl významného dopadu v oblasti biopsie a ablace malých plicních uzlíků.

Některé domácí bronchoskopy: