I. Příprava pacienta
1. Pochopit umístění, povahu, velikost a perforaci cizích předmětů
V případě potřeby pořiďte rentgenové snímky nebo CT vyšetření krku, hrudníku, předozadní a boční projekce nebo břicha, abyste zjistili umístění, povahu, tvar, velikost a přítomnost perforace cizího tělesa, ale neprovádějte polykací vyšetření s baryem.
2. Doba půstu a půstu na vodě
Pacienti běžně hladoví 6 až 8 hodin, aby vyprázdnili obsah žaludku, a doba hladovění a lačnění s vodou může být přiměřeně zkrácena pro pohotovostní gastroskopii.
3. Asistence při anestezii
Děti, osoby s duševními poruchami, osoby nespolupracující nebo osoby s uvězněnými cizími tělesy, velkými cizími tělesy, mnohočetnými cizími tělesy, ostrými cizími tělesy nebo osoby s obtížnými nebo dlouhodobými endoskopickými operacemi by měly být operovány v celkové anestezii nebo endotracheální intubaci s pomocí anesteziologa. Odstraňte cizí tělesa.
II. Příprava vybavení
1. Výběr endoskopu
K dispozici jsou všechny typy gastroskopie s čelním pohledem. Pokud se odhaduje, že je obtížné cizí těleso odstranit, nebo je cizí těleso velké, používá se dvouportová chirurgická gastroskopie. U kojenců a malých dětí lze použít endoskopy s menším vnějším průměrem.
2. Výběr kleští
Záleží hlavně na velikosti a tvaru cizího tělesa. Mezi běžně používané nástroje patří bioptické kleště, pastičky, tříčelisťové kleště, ploché kleště, kleště na cizí tělesa (kleště typu krysí zub, kleště typu čelist-úst), koš na odstraňování kamenů, síťový sáček na odstraňování kamenů atd.
Výběr nástroje lze určit na základě velikosti, tvaru, typu atd. cizího tělesa. Podle literárních zpráv jsou nejpoužívanější pinzety ve tvaru krysí zuby. Míra použití pinzet ve tvaru krysí zuby je 24,0 % až 46,6 % všech používaných nástrojů a pasti tvoří 4,0 % až 23,6 %. Obecně se má za to, že pasti jsou lepší pro dlouhá cizí tělesa ve tvaru tyče, jako jsou teploměry, zubní kartáčky, bambusové hůlky, pera, lžíce atd., a konec zakrytý pasti by neměl překročit 1 cm, jinak by bylo obtížné opustit kardii.
2.1 Tyčinkovitá a kulovitá cizí tělesa
Pro tyčovité cizí předměty s hladkým povrchem a tenkým vnějším průměrem, jako jsou párátka, je vhodnější zvolit tříčelisťové kleště, kleště s krysími zuby, ploché kleště atd.; pro kulovité cizí předměty (jako jsou jádra, skleněné kuličky, knoflíkové baterie atd.) použijte koš na odstraňování kamenů nebo síťový sáček na odstraňování kamenů. Relativně obtížně sklouznou.
2.2 Dlouhá ostrá cizí tělesa, shluky jídla a obrovské kameny v žaludku
U dlouhých ostrých cizích těles by měla být dlouhá osa cizího tělesa rovnoběžná s podélnou osou lumenu, přičemž ostrý konec nebo otevřený konec směřuje dolů a při vhánění vzduchu se vysouvá. U prstencových cizích těles nebo cizích těles s otvory je bezpečnější k jejich odstranění použít metodu navlékání závitu;
V případě hrudek jídla a obrovských kamenů v žaludku lze k jejich rozdrcení použít skusové kleště a poté je odstranit tříčelisťovými kleštěmi nebo očkem.
3. Ochranné prostředky
Proti cizím předmětům, které je obtížné odstranit a které představují riziko, používejte co nejvíce ochranných prostředků. Mezi běžně používané ochranné prostředky v současnosti patří průhledné uzávěry, vnější trubice a ochranné kryty.
3.1 Průhledný uzávěr
Během odstraňování cizího tělesa by měla být na konci endoskopické čočky co nejvíce použita průhledná krytka, aby se zabránilo poškrábání sliznice cizím tělesem a aby se rozšířil jícen a snížil se odpor při odstraňování cizího tělesa. Může také pomoci sevřením a extrakcí cizího tělesa, což je prospěšné pro jeho odstranění.
U cizích těles ve tvaru proužku usazených ve sliznici na obou koncích jícnu lze použít průhlednou čepičku k jemnému zatlačení sliznice jícnu kolem jednoho konce cizího tělesa tak, aby jeden konec cizího tělesa vystoupil ze stěny sliznice jícnu, aby se zabránilo perforaci jícnu způsobené přímým odstraněním.
Průhledný kryt také poskytuje dostatek prostoru pro ovládání přístroje, což je vhodné pro detekci a odstraňování cizích těles v úzkém segmentu krku jícnu.
Zároveň může průhledné víčko pomocí podtlaku absorbovat hrudky jídla a usnadnit následné zpracování.
3.2 Vnější plášť
Vnější trubice chrání jícen a sliznici jícno-žaludečního přechodu a zároveň usnadňuje endoskopické odstraňování dlouhých, ostrých a mnohočetných cizích těles a odstraňování shluků potravy, čímž snižuje výskyt komplikací při odstraňování cizích těles z horní části gastrointestinálního traktu. Zvyšuje bezpečnost a účinnost léčby.
Nadměrné trubice se u dětí běžně nepoužívají kvůli riziku poškození jícnu během zavádění.
3.3 Ochranný kryt
Nasaďte ochranný kryt dnem vzhůru na přední konec endoskopu. Po uchycení cizího předmětu ochranný kryt otočte a při vytahování endoskopu cizí předmět obalte, abyste zabránili jeho vniknutí.
Přichází do kontaktu se sliznicí trávicího traktu a hraje ochrannou roli.
4. Léčebné metody pro různé typy cizích těles v horní části gastrointestinálního traktu
4.1 Hromady jídla v jícnu
Zprávy naznačují, že většinu menších úlomků potravy v jícnu lze jemně zatlačit do žaludku a nechat je přirozeně vyprázdnit, což je jednoduché, pohodlné a s menší pravděpodobností způsobí komplikace. Během gastroskopického zavádění lze do lumen jícnu zavést odpovídající tlak, ale někteří pacienti mohou mít zhoubné nádory jícnu nebo postezofageální anastomickou stenózu (obrázek 1). Pokud kladete odpor a tlačíte silně, příliš velký tlak zvýší riziko perforace. K přímému odstranění cizího tělesa se doporučuje použít síťový koš nebo síťový sáček na odstranění kamenů. Pokud je bolus potravy velký, můžete jej před rozdělením rozdrtit pomocí kleští na cizí tělesa, smyček atd. Vyjměte ho.
Obrázek 1 Po operaci rakoviny jícnu byl pacient doprovázen stenózou jícnu a retencí bolusu potravy.
4.2 Krátké a tupé cizí předměty
Většinu krátkých a tupých cizích těles lze odstranit pomocí kleští na cizí tělesa, oček, košíků na odstraňování kamenů, síťových sáčků na odstraňování kamenů atd. (obrázek 2). Pokud je obtížné cizí těleso z jícnu odstranit přímo, lze jej zatlačit do žaludku, aby se upravila jeho poloha, a poté se ho pokusit odstranit. Krátká, tupá cizí tělesa o průměru >2,5 cm v žaludku procházejí pylorem obtížněji a endoskopický zákrok by měl být proveden co nejdříve; pokud cizí tělesa s menším průměrem v žaludku nebo dvanáctníku nevykazují gastrointestinální poškození, mohou počkat na své přirozené vyprázdnění. Pokud přetrvávají déle než 3–4 týdny a stále je nelze vyprázdnit, musí být odstraněna endoskopicky.
Obrázek 2 Plastové cizí předměty a metody jejich odstranění
4.3 Cizí tělesa
Cizí předměty o délce ≥6 cm (jako jsou teploměry, zubní kartáčky, bambusové hůlky, pera, lžíce atd.) se přirozeně neodstraňují snadno, proto se často sbírají pomocí oka nebo kamenného koše.
K zakrytí jednoho konce (maximálně 1 cm od konce) lze použít smyčku a pro vyjmutí ji umístit do průhledného uzávěru. K zachycení cizího tělesa a jeho následnému plynulému zavedení do vnější kanyly, aby se zabránilo poškození sliznice, lze také použít vnější kanylu.
4.4 Ostré cizí předměty
Ostrým cizím předmětům, jako jsou rybí kosti, drůbeží kosti, zubní protézy, datlové pecky, párátka, kancelářské sponky, žiletky a obaly z krabiček od léků (obrázek 3), je třeba věnovat dostatečnou pozornost. S ostrými cizími předměty, které mohou snadno poškodit sliznice a cévy a vést ke komplikacím, jako je perforace, je třeba zacházet opatrně. Nouzová endoskopická péče.
Obrázek 3 Různé typy ostrých cizích předmětů
Při odstraňování ostrých cizích těles pod koncemU endoskopu lze snadno poškrábat sliznici trávicího traktu. Doporučuje se použít průhlednou krytku, která plně odhalí lumen a zabrání poškrábání stěny. Snažte se přiblížit tupý konec cizího tělesa ke konci endoskopické čočky tak, aby byl jeden konec cizího tělesa umístěn. Vložte jej do průhledné krytky, uchopte cizí těleso pomocí kleští na cizí tělesa nebo smyčky a poté se snažte udržet podélnou osu cizího tělesa rovnoběžně s jícnem, než jej vytáhnete z endoskopu. Cizí tělesa usazená na jedné straně jícnu lze odstranit nasazením průhledné krytky na přední konec endoskopu a pomalým vstupem do jícnu. U cizích těles usazených v jícnové dutině na obou koncích by se měl nejprve uvolnit mělčí konec, obvykle na proximální straně vytáhnout druhý konec, upravit směr cizího tělesa tak, aby hlavový konec byl zahrnut v průhledné krytce, a vyjmout jej. Nebo po použití laserového nože k proříznutí cizího tělesa uprostřed, podle našich zkušeností, nejprve uvolnit aortální oblouk nebo srdeční stranu a poté jej postupně odstraňovat.
a. Zubní protézy: Při jídle, kašlání nebo mluveníNapříklad, pacienti mohou nechtěně z protézy spadnout a při polykání se dostat do horní části gastrointestinálního traktu. Ostré protézy s kovovými sponami na obou koncích se snadno zaryjí do stěn trávicího traktu, což ztěžuje jejich vyjmutí. U pacientů, u kterých selže konvenční endoskopická léčba, lze k pokusu o jejich vyjmutí pod dvoukanálovou endoskopií použít více upínacích nástrojů.
b. Datlové pecky: Datlové pecky zapuštěné do jícnu jsou obvykle ostré na obou koncích, což může vést ke komplikacím, jako je poškození sliznice.např. krvácení, lokální hnisavá infekce a perforace v krátkém časovém období a měly by být léčeny urgentní endoskopickou léčbou (obrázek 4). Pokud nedojde k gastrointestinálnímu poranění, většina datlových kamenů v žaludku nebo dvanáctníku může být vyloučena do 48 hodin. Ty, které nelze vyloučit přirozenou cestou, by měly být odstraněny co nejdříve.
Obrázek 4 Jádro jujuby
O čtyři dny později byl pacientovi v jiné nemocnici diagnostikován cizí těleso. CT vyšetření odhalilo cizí těleso v jícnu s perforací. Ostré výhonky jujuby na obou koncích byly endoskopií odstraněny a byla provedena znovu gastroskopie. Bylo zjištěno, že na stěně jícnu se vytvořila píštěl.
4.5 Větší cizí předměty s dlouhými a ostrými hranami (obrázek 5)
a. Instalace vnější trubice pod endoskop: Zasuňte gastroskop ze středu vnější trubice tak, aby spodní okraj vnější trubice byl blízko horního okraje zakřivené části gastroskopu. Pravidelně zavádějte gastroskop do blízkosti cizího tělesa. Zaveďte vhodné nástroje bioptickou trubicí, jako jsou kličky, kleště na cizí tělesa atd. Po uchopení cizího předmětu jej vložte do vnější trubice a celé zařízení vyjde spolu se zrcátkem.
b. Domácí ochranný kryt na sliznici: Použijte kryt palce z lékařských gumových rukavic k výrobě domácího ochranného krytu na přední část endoskopu. Ustřihněte jej podél zkosení kořene palce rukavice do tvaru trubky. Vystřihněte malý otvor na špičce prstu a provlékněte jím přední konec zrcátka. Pomocí malého gumového kroužku jej upevněte 1,0 cm od předního konce gastroskopu, vložte jej zpět do horního konce gastroskopu a společně s gastroskopem jej zasuňte k cizímu tělesu. Uchopte cizí těleso a poté jej spolu s gastroskopem vytáhněte. Ochranný obal se v důsledku odporu přirozeně pohybuje směrem k cizímu tělesu. Pokud se směr otáčení obrátí, bude ovinut kolem cizích předmětů, aby byl chráněn.
Obrázek 5: Ostré rybí kosti byly odstraněny endoskopicky, s poškrábáním sliznice.
4.6 Kovové cizí předměty
Kromě běžných kleští lze kovová cizí tělesa odstranit odsáváním pomocí magnetických kleští na cizí tělesa. Kovová cizí tělesa, která jsou nebezpečnější nebo obtížněji se odstraňují, lze ošetřit endoskopicky pod rentgenovou fluoroskopií. Doporučuje se použít košík na odstraňování kamenů nebo síťový vak na odstraňování kamenů.
Mince jsou častější mezi cizími tělesy v trávicím traktu dětí (obrázek 6). Přestože většina mincí v jícnu může projít přirozenou cestou, doporučuje se plánovaná endoskopická léčba. Protože děti méně spolupracují, je endoskopické odstranění cizích těles u dětí nejlépe provést v celkové anestezii. Pokud je obtížné minci odstranit, lze ji zatlačit do žaludku a poté vyjmout. Pokud se v žaludku neobjeví žádné příznaky, můžete počkat na její přirozené vyloučení. Pokud mince zůstává déle než 3–4 týdny a není vypuzena, musí být ošetřena endoskopicky.
Obrázek 6 Cizí předměty v kovových mincích
4.7 Korozivní cizí látky
Korozivní cizí tělesa mohou snadno způsobit poškození trávicího traktu nebo dokonce nekrózu. Po stanovení diagnózy je nutná neodkladná endoskopická léčba. Baterie jsou nejčastějším korozivním cizím tělesem a často se vyskytují u dětí mladších 5 let (obrázek 7). Po poškození jícnu mohou způsobit stenózu jícnu. Endoskopie musí být zkontrolována během několika týdnů. Pokud se vytvoří striktura, měl by být jícen co nejdříve dilatován.
Obrázek 7 Cizí předmět v baterii, červená šipka označuje umístění cizího předmětu
4.8 Magnetické cizí předměty
Pokud se v horní části gastrointestinálního traktu nachází více magnetických cizích těles nebo magnetických cizích těles v kombinaci s kovem, tyto tělesa se vzájemně přitahují a stlačují stěny trávicího traktu, což může snadno způsobit ischemickou nekrózu, tvorbu píštělí, perforaci, obstrukci, peritonitidu a další závažná poranění gastrointestinálního traktu, která vyžadují neodkladnou endoskopickou léčbu. Jednotlivá magnetická cizí tělesa by měla být také co nejdříve odstraněna. Kromě konvenčních kleští lze magnetická cizí tělesa odstranit odsáváním pomocí magnetických kleští na cizí tělesa.
4.9 Cizí tělesa v žaludku
Většinou se jedná o zapalovače, železné dráty, hřebíky atd., které vězni úmyslně polykají. Většina cizích těles je dlouhá a velká, obtížně procházejí kardií a mohou snadno poškrábat sliznici. K odstranění cizích těles při endoskopickém vyšetření se doporučuje používat kondomy v kombinaci s pinzetou typu krysí zuby. Nejprve zasuňte pinzetu typu krysí zuby do předního konce endoskopu skrz endoskopický bioptický otvor. Pomocí pinzety typu krysí zuby sevřete gumový kroužek ve spodní části kondomu. Poté pinzetu typu krysí zuby zatáhněte směrem k bioptickému otvoru tak, aby délka kondomu byla odkrytá vně bioptického otvoru. Minimalizujte jej co nejvíce, aniž byste ovlivnili zorné pole, a poté jej zaveďte do žaludeční dutiny spolu s endoskopem. Po nalezení cizího tělesa vložte cizí těleso do kondomu. Pokud je obtížné jej vyjmout, vložte kondom do žaludeční dutiny a pomocí pinzety typu krysí zuby cizí těleso sevřete a vložte dovnitř. Uvnitř kondomu použijte kleště typu krysí zuby k sevření kondomu a vytáhněte jej spolu se zrcátkem.
4.10 Žaludeční kameny
Gastrolity se dělí na rostlinné gastrolity, živočišné gastrolity, gastrolity vyvolané léky a smíšené gastrolity. Vegetativní gastrolity jsou nejčastější, většinou způsobené konzumací velkého množství tomelu, hlohu, zimních datlí, broskví, celeru, mořských řas a kokosových ořechů na lačný žaludek. Způsobeno atd. Rostlinné gastrolity, jako jsou tomel, hloh a jujuba, obsahují kyselinu tříslovou, pektin a gumu. Působením žaludeční kyseliny se tvoří ve vodě nerozpustný protein kyseliny tříslové, který se váže na pektin, gumu, rostlinnou vlákninu, slupku a jádro. Žaludeční kameny.
Žaludeční kameny vyvíjejí mechanický tlak na stěnu žaludku a stimulují zvýšenou sekreci žaludeční kyseliny, což může snadno způsobit erozi žaludeční sliznice, vředy a dokonce i perforaci. Malé, měkké žaludeční kameny lze rozpustit pomocí hydrogenuhličitanu sodného a dalších léků a poté je nechat přirozeně vyloučit.
U pacientů, u kterých selže medikamentózní léčba, je první volbou endoskopické odstranění kamenů (obrázek 8). U žaludečních kamenů, které je obtížné odstranit přímo pod endoskopií kvůli jejich velké velikosti, lze k přímému rozdrcení kamenů a jejich následnému odstranění použít kleště na cizí tělesa, pastičky, košíky na odstraňování kamenů atd.; u kamenů s tvrdou texturou, které nelze rozdrtit, lze zvážit endoskopické řezání kamenů. Při léčbě laserovou litotrypsí nebo vysokofrekvenční elektrickou litotrypsí: pokud je žaludeční kámen po rozdrcení menší než 2 cm, použijte k jeho co největšímu odstranění tříčelistí nebo kleště na cizí tělesa. Je třeba dbát na to, aby se kameny větší než 2 cm nedostaly do střevní dutiny přes žaludek a nezpůsobily střevní obstrukci.
Obrázek 8 Kameny v žaludku
4.11 Taška s drogami
Prasknutí lékového vaku představuje fatální riziko a je kontraindikací pro endoskopickou léčbu. Pacienti, kteří nemohou přirozeně propustit krvácení nebo u kterých existuje podezření na prasknutí lékového vaku, by měli aktivně podstoupit chirurgický zákrok.
III. Komplikace a léčba
Komplikace cizího tělesa souvisí s povahou, tvarem, dobou působení a úrovní zákroku lékaře. Mezi hlavní komplikace patří poranění sliznice jícnu, krvácení a perforace a infekce.
Pokud je cizí těleso malé a při vyjmutí není patrné žádné poškození sliznice, není po operaci nutná hospitalizace a po 6hodinovém lačnění lze dodržovat mírnou dietu.Pro pacienty s poraněním sliznice jícnu, glutaminové granule, gel s fosforečnanem hlinitým a další látky na ochranu sliznice lze léčit symptomaticky. V případě potřeby lze podat lačno a periferní výživu.
Pro pacienty se zjevným poškozením sliznice a krvácenímLéčba může být prováděna pod přímým endoskopickým viděním, například postřikem ledově studeného fyziologického roztoku norepinefrinu nebo endoskopickými titanovými svorkami k uzavření rány.
U pacientů, u kterých předoperační CT naznačuje, že cizí těleso po endoskopickém odstranění proniklo stěnou jícnuPokud cizí těleso zůstává méně než 24 hodin a CT nezjistí žádný absces mimo lumen jícnu, lze provést přímo endoskopickou léčbu. Po odstranění cizího tělesa endoskopem se titanová svorka použije k upevnění vnitřní stěny jícnu v místě perforace, což může zastavit krvácení a zároveň uzavřít vnitřní stěnu jícnu. Pod přímým dohledem endoskopu se zavede žaludeční sonda a jejunální sonda a pacient je hospitalizován k další léčbě. Léčba zahrnuje symptomatickou léčbu, jako je lačnění, gastrointestinální dekomprese, antibiotika a výživa. Současně je nutné pečlivě sledovat vitální funkce, jako je tělesná teplota, a třetí den po operaci je nutné sledovat výskyt komplikací, jako je subkutánní emfyzém krku nebo mediastinální emfyzém. Poté, co jodová vodná angiografie prokáže, že nedošlo k úniku, je možné povolit jídlo a pití.
Pokud cizí těleso zůstalo v jícnu déle než 24 hodin, pokud se objeví příznaky infekce, jako je horečka, zimnice a významně zvýšený počet bílých krvinek, pokud CT prokáže vznik extraluminálního abscesu v jícnu nebo pokud se vyskytly závažné komplikace, měli by být pacienti včas převezeni na chirurgický zákrok k léčbě.
IV. Bezpečnostní opatření
(1) Čím déle cizí těleso zůstane v jícnu, tím obtížnější bude operace a tím více komplikací se vyskytne. Proto je obzvláště nutný neodkladný endoskopický zákrok.
(2) Pokud je cizí těleso velké, nepravidelného tvaru nebo má hroty, zejména pokud se cizí těleso nachází uprostřed jícnu a blízko aortálního oblouku a je obtížné ho endoskopicky odstranit, nevytahujte ho násilím. Je lepší vyhledat multidisciplinární konzultaci a připravit se na operaci.
(3) Racionální používání ochranných pomůcek jícnu může snížit výskyt komplikací.
Nášjednorázové uchopovací kleštěPoužívá se ve spojení s měkkými endoskopy, které vstupují do lidských tělesných dutin, jako jsou dýchací cesty, jícen, žaludek, střeva atd., endoskopickým kanálem, k uchopení tkání, kamenů a cizích těles a také k vyjmutí stentů.
Čas zveřejnění: 26. ledna 2024