Endoskopická léčba submukózních nádorů trávicího traktu: 3 hlavní body shrnuté v jednom článku

Submukózní tumory (SMT) gastrointestinálního traktu jsou vyvýšené léze vycházející ze muscularis mucosa, submucosa nebo muscularis propria a mohou být také extraluminálními lézemi. S rozvojem lékařské technologie tradiční chirurgické možnosti léčby postupně vstoupily do éry minimálně invazivní léčby, jako je laparoskopická chirurgie a robotická chirurgie. V klinické praxi se však ukazuje, že „chirurgie“ není vhodná pro všechny pacienty. V posledních letech se postupně dostává pozornosti hodnotě endoskopické léčby. Byla zveřejněna nejnovější verze čínského expertního konsensu o endoskopické diagnostice a léčbě SMT. Tento článek se stručně seznámí s relevantními poznatky.

1. Epidemický charakter SMTristika

(1) Výskyt SMT je v různých částech trávicího traktu nerovnoměrný a žaludek je nejčastějším místem SMT.

Výskyt různýchČásti trávicího traktu jsou nerovnoměrné, přičemž horní část trávicího traktu je častější. Z nich se 2/3 nacházejí v žaludku, následovaném jícnem, dvanáctníkem a tlustým střevem.

(2) Histopatologické vyšetřeníTypy SMT jsou složité, ale většina SMT jsou benigní léze a jen několik z nich je maligních.

A.SMT neobsahuje žádnén-neoplastické léze, jako je ektopická pankreatická tkáň a neoplastické léze.

B. Mezi neoplastickými lézemiGastrointestinální leiomyomy, lipomy, brucelózové adenomy, granulózocelulární nádory, schwannomy a glomusové nádory jsou většinou benigní a méně než 15 % se může jevit jako tkáňové zlo.

C. Gastrointestinální stromaNádory (GIST) a neuroendokrinní nádory (NET) u SMT jsou nádory s určitým maligním potenciálem, který však závisí na jejich velikosti, lokalizaci a typu.

D. Místo SMT souvisík patologické klasifikaci: a. Leiomyomy jsou běžným patologickým typem SMT v jícnu, představují 60 % až 80 % SMT jícnu a s větší pravděpodobností se vyskytují ve středních a dolních segmentech jícnu; b. Patologické typy SMT žaludku jsou relativně složité, s GIST, leiomyomyc. ma a ektopická slinivka břišní jsou nejčastějšími. Mezi gastrickými SMT se GIST nejčastěji nachází ve fundusu a těle žaludku, leiomyom se obvykle nachází v kardii a horní části těla a nejčastější jsou ektopická slinivka a ektopická slinivka. Lipomy jsou častější v antru žaludku; c. Lipomy a cysty jsou častější v sestupné a bulbózní části dvanáctníku; d. Při SMT dolního gastrointestinálního traktu převládají lipomy v tlustém střevě, zatímco NEN v konečníku.

(3) Používejte CT a MRI k hodnocení, léčbě a vyhodnocení nádorů. U SMT, u kterých existuje podezření na potenciálně maligní nádory nebo u velkých nádorů (dlouhéprůměr > 2 cm), doporučuje se CT a MRI.

Další zobrazovací metody, včetně CT a MRI, mají také velký význam pro diagnostiku SMT. Dokážou přímo zobrazit lokalizaci nádoru, vzorec růstu, velikost léze, tvar, přítomnost nebo nepřítomnost lobulace, hustotu, homogenitu, stupeň zvýraznění a hraniční konturu atd. a dokáží zjistit, zda a stupeň ztluštěnístenování gastrointestinální stěny. Ještě důležitější je, že tato zobrazovací vyšetření dokáží detekovat, zda došlo k invazi sousedních struktur léze a zda se vyskytují metastázy v okolním peritoneu, lymfatických uzlinách a dalších orgánech. Jsou hlavní metodou pro klinické hodnocení, léčbu a prognózu nádorů.

(4) Odběr vzorků tkáně se nedoporučujeDoporučuje se pro benigní SMT, které lze diagnostikovat konvenční endoskopií v kombinaci s EUS, jako jsou lipomy, cysty a ektopická slinivka.

U lézí s podezřením na maligní charakter nebo v případech, kdy konvenční endoskopie v kombinaci s EUS nedokáže posoudit benigní nebo maligní léze, lze použít EUS-kontrolovanou aspiraci/biopsii tenkou jehlou (endoskopicky kontrolovaná ultrasonografie).Jehlová aspirace/biopsie, EUS-FNA/FNB), biopsie slizniční incize (biopsie s asistencí mukozální incize, MIAB) atd. provádějí odběr vzorků biopsie pro předoperační patologické vyšetření. Vzhledem k omezením EUS-FNA a následnému dopadu na endoskopickou resekci mohou být pacienti, kteří jsou způsobilí k endoskopické operaci, za předpokladu zajištění úplné resekce nádoru, ošetřeni zkušenými endoskopisty na odděleních s vyspělou endoskopickou technologií. Endoskopická resekce provádí přímo bez předoperační patologické diagnózy.

Jakákoli metoda odběru patologických vzorků před operací je invazivní a poškozuje sliznici nebo způsobuje adhezi k submukózní tkáni, čímž zvyšuje obtížnost operace a případně zvyšuje riziko krvácení, perforace.poměr a diseminace nádoru. Předoperační biopsie proto není nutná. Je nezbytná, zejména u SMT, které lze diagnostikovat konvenční endoskopií v kombinaci s EUS, jako jsou lipomy, cysty a ektopická slinivka, odběr vzorků tkáně není nutný.

2. Endoskopická léčba SMTnt

(1) Zásady léčby

Léze, které nemají metastázy v lymfatických uzlinách nebo mají velmi nízké riziko metastáz do lymfatických uzlin, lze kompletně resekovat endoskopickými technikami a mají nízké riziko reziduí a recidivy, jsou vhodné pro endoskopickou resekci, pokud je léčba nutná. Úplné odstranění nádoru minimalizuje reziduální nádor a riziko recidivy.Během endoskopické resekce by měl být dodržován princip léčby bez nádoru a během resekce by měla být zajištěna integrita nádorové kapsuly.

(2) Indikace

i. Nádory s maligním potenciálem podezřelé předoperačním vyšetřením nebo potvrzené biopsií, zejména ty s podezřením na gastrointestinální onemocněníST s předoperačním posouzením délky tumoru ≤2 cm a nízkým rizikem recidivy a metastáz a s možností kompletní resekce lze endoskopicky resekovat; u tumorů s velkým průměrem Při podezření na GIST s nízkým rizikem >2 cm, pokud byla z předoperačního vyšetření vyloučena lymfatická uzlina nebo vzdálené metastázy, může endoskopickou operaci provést zkušený endoskopista na jednotce s rozvinutou endoskopickou léčebnou technologií za předpokladu, že lze tumor kompletně resekovat. resekce.

ii. Symptomatická (např. krvácení, obstrukce) SMT.

iii. Pacienti, u kterých je na základě předoperačního vyšetření podezření na benigní nádory nebo potvrzeno patologicky, ale nemohou být pravidelně sledováni, nebo jejichž nádory se zvětší v krátkém časovém období během sledovaného období a kteří mají silnou touhue pro endoskopickou léčbu.

(3) Kontraindikace

i. Identifikujte léze, které mě majíochutnávka do lymfatických uzlin nebo vzdálených míst.

ii. U některých SMT s čistou lymfounodenebo vzdálených metastáz, je k získání patologie nutná rozsáhlá biopsie, což lze považovat za relativní kontraindikaci.

iii. Po podrobné předoperačnívyšetření je zjištěno, že celkový stav je špatný a endoskopická operace není možná.

Benigní léze, jako je lipom a ektopická slinivka břišní, obvykle nezpůsobují příznaky, jako je bolest, krvácení a obstrukce. Když SPokud se MT projevuje jako eroze, vřed nebo se rychle zvětšuje v krátkém časovém období, zvyšuje se pravděpodobnost, že se jedná o maligní lézi.

(4) Volba metody resekced

Endoskopická resekce smyčky: ProV případě relativně povrchového SMT, který zasahuje do dutiny dle předoperačního EUS a CT vyšetření a lze jej kompletně resekovat najednou pomocí kličky, lze použít endoskopickou resekci pomocí kličky.

Domácí i zahraniční studie potvrdily jeho bezpečnost a účinnost u povrchových SMT <2 cm s rizikem krvácení 4 % až 13 % a perforací.riziko 2 % až 70 %.

Endoskopická submukózní exkavace, ESE: U SMT s dlouhým průměrem ≥2 cm nebo pokud předoperační zobrazovací vyšetření, jako je EUS a CT, potvrdíV místě, kde nádor vyčnívá do dutiny, je ESE proveditelná pro endoskopickou resekci rukávu kritických SMT.

ESE se řídí technickými zvyklostmiendoskopická submukózní disekce (ESD) a endoskopická slizniční resekce a rutinně používá kruhový „flip-top“ řez kolem nádoru k odstranění sliznice pokrývající SMT a úplnému odhalení nádoru. , k dosažení cíle zachování integrity nádoru, zlepšení radikality operace a snížení intraoperačních komplikací. U nádorů ≤1,5 ​​cm lze dosáhnout 100% míry kompletní resekce.

Submukózní tunelovací endoskopická resekceion, STER: Pro SMT pocházející ze muscularis propria v jícnu, hilu, malé kurvatuře těla žaludku, antru žaludku a konečníku, kde se snadno vytváří tunely a příčný průměr je ≤ 3,5 cm, může být STER preferovanou léčebnou metodou.

STER je nová technologie vyvinutá na základě perorální endoskopické jícnové sfinkterotomie (POEM) a je rozšířením technologie ESD.nologie. Míra en bloc resekce STER pro léčbu SMT dosahuje 84,9 % až 97,59 %.

Endoskopická resekce celé tloušťkyion,EFTR: Lze jej použít pro SMT, kde je obtížné vytvořit tunel nebo kde je maximální příčný průměr nádoru ≥3,5 cm a není vhodný pro STER. Pokud nádor vyčnívá pod purpurovou membránu nebo roste mimo část dutiny a během operace se zjistí, že nádor pevně přiléhá k serózní vrstvě a nelze jej oddělit, lze jej použít. EFTR provádí endoskopickou léčbu.

Správné zašití perforaceMísto šití po EFTR je klíčem k úspěchu EFTR. Aby bylo možné přesně posoudit riziko recidivy nádoru a snížit riziko diseminace nádoru, nedoporučuje se během EFTR řezat a odstraňovat resekovaný vzorek nádoru. Pokud je nutné nádor odstranit po částech, je třeba nejprve opravit perforaci, aby se snížilo riziko jeho zarůstání a šíření. Mezi metody šití patří: šití kovovou svorkou, šití odsávací svorkou, technika šití omentální záplaty, metoda "purse bag suture" s nylonovým lanem v kombinaci s kovovou svorkou, systém uzavření kovovou svorkou Rake (clip over the scope, OTSC), šití OverStitch a další nové technologie pro opravu poranění gastrointestinálního traktu a zvládání krvácení atd.

(5) Pooperační komplikace

Intraoperační krvácení: Krvácení, které způsobí pokles hemoglobinu pacienta o více než 20 g/l.
Aby se zabránilo masivnímu intraoperačnímu krvácení,Během operace by měla být provedena dostatečná submukózní injekce, aby se odhalily větší cévy a usnadnila se elektrokoagulace k zastavení krvácení. Intraoperační krvácení lze léčit různými incizními noži, hemostatickými kleštěmi nebo kovovými svorkami a preventivní hemostázou odhalených cév nalezených během disekce.

Pooperační krvácení: Pooperační krvácení se projevuje zvracením krve, melénou nebo krví ve stolici. V závažných případech se může objevit hemoragický šok. Většinou se vyskytuje do 1 týdne po operaci, ale může se objevit i 2 až 4 týdny po operaci.

Pooperační krvácení je často spojeno sfaktory, jako je špatná pooperační kontrola krevního tlaku a koroze zbytkových krevních cév žaludeční kyselinou. Kromě toho pooperační krvácení souvisí také s lokalizací onemocnění a je častější v antru žaludku a dolní části konečníku.

Opožděná perforace: Obvykle se projevuje jako břišní distenze, zhoršující se bolest břicha, známky peritonitidy, horečka a zobrazovací vyšetření ukazuje hromadění plynu nebo zvýšené hromadění plynu ve srovnání s předchozím stavem.

Většinou to souvisí s faktory, jako je špatné šití ran, nadměrná elektrokoagulace, příliš brzké vstávání pro pohyb, příliš brzké stravování, špatná kontrola hladiny cukru v krvi a eroze ran žaludeční kyselinou. a. Pokud je rána velká nebo hluboká nebo má fisa. u pacientů s příznaky podobnými jistým změnám by měla být doba klidu na lůžku a doba hladovění přiměřeně prodloužena a po operaci by měla být provedena gastrointestinální dekomprese (pacienti po operaci dolní části gastrointestinálního traktu by měli mít drenáž análního kanálu); a. pacienti s diabetem by si měli přísně kontrolovat hladinu cukru v krvi; pacienti s malými perforacemi a mírnými hrudními a břišními infekcemi by měli dostávat léčbu, jako je hladovění, antiinfekce a potlačení kyselosti; c. u pacientů s výpotkem lze provést uzavřenou hrudní drenáž a punkci břicha. Pro zajištění hladového odtoku by měly být zavedeny kanyly; d. pokud infekci nelze lokalizovat po konzervativní léčbě nebo je kombinována se závažnou torakoabdominální infekcí, měla by být co nejdříve provedena chirurgická laparoskopie a měla by být provedena oprava perforace a drenáž břicha.

Komplikace související s plyny: Včetně podkožípneumomediastinum, pneumotorax a pneumoperitoneum.

Intraoperační subkutánní emfyzém (projevující se jako emfyzém na obličeji, krku, hrudní stěně a šourku) a mediastinální pneumofyzém (szarudnutí epiglottis lze zjistit během gastroskopie) obvykle nevyžadují zvláštní léčbu a emfyzém se obvykle sám vyřeší.

Dochází k těžkému pneumotoraxuběhem operace [tlak v dýchacích cestách během operace přesáhne 20 mmHg

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, potvrzeno pohotovostním rentgenovým snímkem hrudníku u lůžka], operace může často pokračovat i po uzavřené hrudní drenáživěk.

U pacientů s evidentním pneumoperitoneem během operace použijte pneumoperitoneální jehlu k propíchnutí McFarlandova bodu.v pravé podbřišku, abyste vyfoukli vzduch, a nechte punkční jehlu na místě až do konce operace a poté ji vyjměte po ověření, že neuniká žádný viditelný plyn.

Gastrointestinální píštěl: Trávicí tekutina způsobená endoskopickou operací proudí do hrudní nebo břišní dutiny netěsností.
Jícnové mediastinální píštěle a ezofagothorakální píštěle jsou běžné. Jakmile se píštěl objeví, proveďte uzavřenou hrudní drenáž k udrženízajišťují hladký odtok a poskytují dostatečnou nutriční podporu. V případě potřeby lze použít kovové svorky a různé uzavírací pomůcky nebo lze celé krytí recyklovat. K zablokování se používají stenty a další metody.píštěl. Závažné případy vyžadují okamžitý chirurgický zákrok.

3. Pooperační péče (fnásledná aktivita)

(1) Benigní léze:Patologienaznačuje, že benigní léze, jako jsou lipomy a leiomyomy, nevyžadují povinné pravidelné sledování.

(2) SMT bez maligníhomravenčí potenciál:Například u rektálních neuroendokrinních tumorů o velikosti 2 cm a GIST se středním a vysokým rizikem by mělo být provedeno kompletní stanovení stadia a důrazně zvážena další léčba (chirurgický zákrok, chemoradioterapie, cílená terapie). Formulace plánu by měla být založena na multidisciplinární konzultaci a na individuálním základě.

(3) SMT s nízkým maligním potenciálem:Například nízkorizikový GIST je třeba po léčbě vyšetřit pomocí EUS nebo zobrazovacích metod každých 6 až 12 měsíců a poté léčit podle klinických pokynů.

(4) SMT se středním a vysokým maligním potenciálem:Pokud pooperační patologie potvrdí gastrický NET typu 3, kolorektální NET o délce >2 cm a GIST se středním a vysokým rizikem, je třeba provést kompletní staging a důrazně zvážit další léčbu (chirurgický zákrok, chemoradioterapii, cílenou terapii). Formulace plánu by měla být založena na[o nás 0118.docx]multidisciplinární konzultace a individuální přístup.