Endoskopická léčba submukózních nádorů trávicího traktu: 3 hlavní body shrnuté v jednom článku

Submukosální nádory (SMT) gastrointestinálního traktu jsou zvýšené léze pocházející z sliznice muscularis, submukosa nebo propria a mohou být také extraluminální léze. S rozvojem lékařské technologie se tradiční možnosti chirurgického ošetření postupně vstupují do éry minimálně invazivního ošetření, jako je LAparoskopická chirurgie a robotická chirurgie. V klinické praxi však lze zjistit, že „chirurgický zákrok“ není vhodný pro všechny pacienty. V posledních letech byla hodnota endoskopické léčby postupně věnována pozornost. Byla vydána nejnovější verze čínského odborníka o endoskopické diagnostice a léčbě SMT. Tento článek se stručně naučí relevantní znalosti.

1.SMT Epidemic CharacteRistics

(1) Výskyt SMT je nerovnoměrně v různých částech trávicího traktu a žaludek je nejběžnějším místem pro SMT.

Výskyt variouČásti trávicího traktu jsou nerovnoměrné, přičemž horní trávicí trakt jsou běžnější. Z nich se 2/3 vyskytují v žaludku, následované jícnem, duodenem a tlustém střevem.

(2) HistopathologicaL typy SMT jsou složité, ale většina SMT jsou benigní léze a jen několik je zhoubných.

A.SMT zahrnuje čN-neoplastické léze, jako je ektopická tkáň pankreatu a neoplastické léze.

B.Among Neoplastická lézeS, gastrointestinální leiomyomy, lipomy, adenomy Brucella, nádory granulosa, schwannomy a glomus nádory jsou většinou benigní a méně než 15% se může zdát, když se tkáň učí zlo.

C.Gastrointestinální stromaL nádory (GIST) a neuroendokrinní nádory (NET) v SMT jsou nádory s určitým maligním potenciálem, ale to záleží na jeho velikosti, umístění a typu.

D. Umístění SMT souvisík patologické klasifikaci: Leiomyomy jsou běžným patologickým typem SMT v jícnu, což představuje 60% až 80% jícnového SMT a je pravděpodobnější, že se vyskytuje ve střední a dolních segmentech jícnu; B. Patologické typy žaludečních SMT jsou relativně složité, s Gist, LeiomyoMA a ektopická pankreas jsou nejběžnější. Mezi žaludeční SMT se GIST nejčastěji vyskytuje v fundusu a těle žaludku, leiomyom je obvykle umístěn v kardii a horní části těla a ektopické slinivky a ektopické břišní jsou nejčastější. Lipomy jsou častější v žaludeční antrum; C. Lipomy a cysty jsou běžnější v sestupných a baňkových částech duodena; d. V SMT dolního gastrointestinálního traktu převládají lipomy v tlustém střevě, zatímco sítě převládají v konečníku.

(3) Použijte CT a MRI k hodnocení, léčbě a hodnocení nádorů. Pro SMT, které jsou podezřelé z toho, že jsou potenciálně maligní nebo mají velké nádory (dlouhé (dlouhéDoporučuje se průměr> 2 cm), CT a MRI.

Jiné zobrazovací metody, včetně CT a MRI, mají také velký význam pro diagnostiku SMT. Mohou přímo zobrazit umístění výskytu nádoru, vzoru růstu, velikosti lézí, tvaru, přítomnosti nebo nepřítomnosti lobulace, hustoty, homogenity, stupně vylepšení a hraniční obrys atd., A mohou zjistit, zda a stupeň tlustéhoening gastrointestinální stěny. Ještě důležité, tyto zobrazovací zkoušky mohou detekovat, zda dochází k invazi sousedních struktur léze a zda v okolním pobřišnici, lymfatických uzlinách a dalších orgánech jsou metastázy. Jsou hlavní metodou pro klinické hodnocení, léčbu a hodnocení prognózy nádorů.

(4) Odběr vzorků tkáně není RecoMmencováno pro benigní SMT, které lze diagnostikovat konvenční endoskopií kombinované s EUS, jako jsou lipomy, cysty a ektopické slinivky.

U lézí podezřelých z toho, že jsou maligní nebo když konvenční endoskopie v kombinaci s EUS, nemohou posoudit benigní nebo zhoubné léze, lze použít jemnou jemnou aspiraci/biopsii EUS (endoskopická ultrasonografie vedená jemnou nEedle Aspiration/Biopsie, EUS-FNA/FNB), biopsie slizničního řezu (biopsie asistovaná na mukosalicision, MIAB) atd. Pro provádění biopsického vzorkování pro předoperační patologické hodnocení. S ohledem na omezení EUS-FNA a následného dopadu na endoskopickou resekci pro ty, kteří mají nárok na endoskopickou chirurgii, na předpoklad zajištění toho, aby nádor mohl být zcela resekován, mohou být jednotky se zralou endoskopickou léčebnou technologií léčeny přímým endoskopistickým prováděním endoskopické resekce, aniž by bylo získáno předoperační patologickou diagnózu.

Jakýkoli způsob získávání patologických vzorků před operací je invazivní a poškodí sliznici nebo způsobí adhezi na submukózní tkáň, čímž se zvyšuje obtížnost chirurgického zákroku a možná zvýšení rizik krvácení, perfodávka a šíření nádoru. Proto není nutně nutně nutně nutně předoperační biopsie. Nezbytné, zejména pro SMT, které lze diagnostikovat konvenční endoskopií kombinované s EUS, jako jsou lipomy, cysty a ektopické pankreatu, není nutný žádný odběr vzorků tkáně.

2.SMT Endoskopická léčbant

(1) Zásady léčby

Léze, které nemají metastázy lymfatických uzlin nebo velmi nízké riziko metastáz lymfatických uzlin, mohou být zcela resekovány pomocí endoskopických technik a mají nízké riziko zbytku a recidivy jsou vhodné pro endoskopickou resekci, pokud je nutná léčba. Úplné odstranění nádoru minimalizuje zbytkový nádor a riziko recidivy. TheBěhem endoskopické resekce by měla být dodržována princip léčby bez nádoru a během resekce by měla být zajištěna integrita kapsle nádoru.

(2) Indikace

I.Tumory s maligním potenciálem podezřelým předoperačním vyšetřením nebo potvrzeni biopsickou patologií, zejména ty, které jsou podezřelé z GIST s předoperačním posouzením délky nádoru ≤2 cm a nízkému riziku recidivy a metastáz as možností úplné resekce lze endoskopicky resekovat; U nádorů s dlouhým průměrem pro podezření na nízkorizikový GIST> 2 cm, pokud byla z předoperačního vyhodnocení vyloučena lymfatická uzlina nebo vzdálená metastáza, může být proveden zkušený endoskopisty v jednotce se zralou endoskopickou léčbou. resekce.

ii. Symptomatická (např. Krvácení, překážka) Smt.

III.Pocienti, jejichž nádory jsou podezřelé, že jsou benigní předoperačním vyšetřením nebo potvrzeny patologií, ale nelze je pravidelně sledovat nebo jejichž nádory se v krátkém časovém období zvětšují během sledovacího období a kteří mají silný desirE pro endoskopickou léčbu.

(3) kontraindikace

i. Identifikujte léze, které mě majíchutnat na lymfatické uzliny nebo vzdálené místa.

ii. Pro nějakou SMT s čistou lymfounodenebo vzdálená metastáza je pro získání patologie, kterou lze považovat za relativní kontraindikaci, vyžadována, objemová biopsie.

iii. Po podrobném předoperaciHodnocení je určeno, že obecná podmínka je špatná a endoskopická chirurgie není možná.

Benigní léze, jako je lipom a ektopické pankreas, obecně nezpůsobují příznaky, jako je bolest, krvácení a překážka. Když sMT se projevuje jako eroze, vřed nebo rychle se zvyšuje v krátkém časovém období, zvyšuje se možnost, že se jedná o maligní lézi.

(4) Výběr resekce Method

Endoskopická resekce SNARE: ProSMT, který je relativně povrchní, vyčnívá do dutiny, jak je stanoveno předoperačními zkouškami EUS a CT, a může být zcela resekována najednou pomocí SNARE, lze použít endoskopickou resekci SNARE.

Domácí a zahraniční studie potvrdily, že je bezpečný a účinný v povrchním SMT <2cm, s rizikem krvácení 4% až 13% a perforacíriziko 2% až 70%.

Endoskopické submukosální vykopávky, ESE: pro SMT s dlouhým průměrem ≥ 2 cm nebo pokud předoperační zobrazovací zkoušky, jako je EUS a CTPři nádoru vyčnívá do dutiny, ESE je proveditelná pro resekci endoskopických rukávů kritických SMT.

ESE se řídí technickými návykyEndoskopická submukosální pitva (ESD) a endoskopická resekce sliznic a rutinně používají kruhový řez „flip-top“ kolem nádoru k odstranění sliznice zakrývající SMT a plně vystaví nádor. , dosáhnout účelu zachování integrity nádoru, zlepšení radikálnosti chirurgického zákroku a snížení intraoperačních komplikací. U nádorů ≤1,5 ​​cm lze dosáhnout úplné rychlosti resekce 100%.

Submukozální tunel endoskopický resekIon, Ster: Pro SMT pocházející z propria muscularis v jícnu, hilum, menší zakřivení žaludečního těla, žaludeční antrum a konečníku, které lze snadno stanovit tunely a příčný průměr je ≤ 3,5 cm, může být preferovaná metoda léčby.

Ster je nová technologie vyvinutá založená na perorální endoskopické ezofageální sfinkterotomii (báseň) a je rozšířením ESD TechNologie. Rychlost resekce en bloku STER pro léčbu SMT dosahuje 84,9% až 97,59%.

Endoskopická resekci plné tloušťkyIon, EFTR: Může být použit pro SMT, kde je obtížné vytvořit tunel nebo kde je maximální příčný průměr nádoru ≥ 3,5 cm a není vhodný pro STER. Pokud nádor vyčnívá pod fialovou membránou nebo roste mimo část dutiny a je zjištěno, že nádor je během chirurgického zákroku pevně přidržován vrstvě serosy a nelze jej oddělit, lze jej použít. EFTR provádí endoskopickou léčbu.

Správné šití perforaceMísto po EFTR je klíčem k úspěchu EFTR. Za účelem přesného posouzení rizika recidivy nádoru a snížení rizika šíření nádoru se nedoporučuje snížit a odstranit resekovaný vzorek nádoru během EFTR. Pokud je nutné odstranit nádor na kusy, musí být perforace nejprve oprava, aby se snížilo riziko očkování nádoru a šíření. Mezi některé metody šití patří: Šeřka kovového klipu, sací šňůra, technika omental náplasti, metoda „kabelové tašky“ nylonového lana kombinovaného kovovým klipem, systém uzavírání kovů (přes rozsah, OTSC) a další nové technologie pro opravy žaludku a obchodu s bleedingem atd.

(5) pooperační komplikace

Intraoperační krvácení: krvácení, které způsobuje, že pacientova hemoglobin klesne o více než 20 g/l.
Aby se zabránilo masivnímu intraoperačnímu krvácení,Během operace by měla být prováděna dostatečná injekce submukosózů, aby se vystavila větší krevní cévy a usnadnila elektrokoagulaci, aby se zastavilo krvácení. Intraoperační krvácení může být ošetřeno různými incizními noži, hemostatickými kleštěmi nebo kovovými klipy a preventivní hemostázou exponovaných krevních cév nalezených během procesu pitvy.

Pooperační krvácení: Pooperační krvácení se projevuje jako zvracení krve, meleny nebo krve ve stolici. V závažných případech může dojít k hemoragickému šoku. Většinou se vyskytuje do 1 týdne po operaci, ale může se také vyskytnout 2 až 4 týdny po operaci.

Pooperační krvácení často souvisíFaktory, jako je špatná pooperační kontrola krevního tlaku a koroze zbytkových krevních cév pomocí kyseliny žaludeční. Kromě toho pooperační krvácení souvisí také s umístěním onemocnění a je častější v žaludeční a nízkém konečníku.

Zpožděná perforace: Obvykle se projevuje jako distenze břicha, zhoršující se bolest břicha, příznaky peritonitidy, horečka a zobrazovací vyšetření ukazuje akumulaci plynu nebo zvýšenou akumulaci plynu ve srovnání s předtím.

Většinou to souvisí s faktory, jako je špatné šití ran, nadměrná elektrokoagulace, vstávání příliš brzy na to, aby se pohybovalo, jedl příliš hrabě, špatnou kontrolu hladiny cukru v krvi a erozi ran kyselinou žaludkou. A. Pokud je rána velká nebo hluboká nebo rána má fisJistě podobné změny, doba odpočinku v posteli a doba půstu by měla být vhodně prodloužena a po operaci by měla být provedena gastrointestinální dekomprese (pacienti po nižší operaci gastrointestinálního traktu by měli mít drenáž análního kanálu); b. Diabetičtí pacienti by měli přísně kontrolovat hladinu cukru v krvi; U osob s malými perforacemi a mírnými hrudními a břišními infekcemi by měly být podávány léčby, jako je půst, antiinfekce a potlačení kyselin; C. Pro ty, kteří mají výpot, může být provedeno uzavřené drenáž hrudníku a břišní propíchnutí, aby se udržely hladké drenáž; d. Pokud infekce nelze lokalizovat po konzervativní léčbě nebo je kombinována se závažnou torakoabdominální infekcí, měla by být prováděna chirurgická laparoskopie co nejdříve a měla by být provedena oprava perforace a drenáž břicha.

Komplikace související s plynem: včetně subkutaNeous emfyzém, pneumomediastinum, pneumothorax a pneumoperitoneum.

Intraoperační subkutánní emfyzém (zobrazený jako emfyzém na obličeji, krku, hrudní stěně a šourku) a mediastinální pneumofyzém (SWelling of Epiglottis lze nalézt během gastroskopie) obvykle nevyžadují zvláštní ošetření a emfyzém se obecně vyřeší sám.

Těžká pneumothorax se vyskytuje dUringova chirurgie [tlak dýchacích cest přesahuje 20 mmHg během chirurgického zákroku

(1 mmHg = 0,133 kPa), SPO2 <90%, potvrzeno rentgenem nouzového lůžkového hrudníku], chirurgický zákrok může často pokračovat po uzavřené hrudi DRAinage.

U pacientů se zřejmým pneumoperitoneem během provozu použijte jehlu na pneumoperitoneu k propíchnutí bodu McFarlandV pravém dolním břiše vypusťte vzduch a nechte jehlu propíchnout na místě až do konce operace a poté ji odstraňte po potvrzení, že není vypouštěn žádný zřejmý plyn.

Gastrointestinální píštěle: Trávicí tekutina způsobená endoskopickou chirurgií proudí do hrudi nebo břišní dutiny únikem.
Ezofageální mediastinální fistula a ezofagotorakální fistula jsou běžné. Jakmile dojde k píštěle, proveďte uzavřenou drenáž hrudníku na údržbuv hladké drenáži a poskytovat odpovídající nutriční podporu. V případě potřeby lze použít kovové klipy a různá uzavírací zařízení nebo lze recyklovat plné krytí. Stents a další metody se používají k blokováníFistula. Těžké případy vyžadují rychlý chirurgický zásah.

3.Postoperative Management (follow-up)

(1) Benigní léze:Patologie sUggest, že benigní léze, jako je lipom a leiomyom, nevyžadují povinné pravidelné sledování.

(2) SMT bez maligníhoPotenciál Ant:Například rektální sítě 2 cm a středně a vysoce rizikové GIST, by měly být provedeny další ošetření (chirurgie, chemoradioterapie, cílená terapie). zacházet). Formulace plánu by měla být založena na multidisciplinární konzultaci a na individuálním základě.

(3) SMT s nízkým maligním potenciálem:Například GIST s nízkým rizikem musí být vyhodnocen pomocí EUS nebo zobrazování každých 6 až 12 měsíců po léčbě a poté léčit podle klinických pokynů.

(4) SMT se středním a vysokým maligním potenciálem:Pokud pooperační patologie potvrzuje žaludeční síť typu 3, kolorektální síť s délkou> 2 cm a středně rizikovou podstatou, mělo by být provedeno kompletní staging a mělo by být silně zváženo další ošetření (chirurgie, chemoradioterapie, cílená terapie). zacházet). Formulace plánu by měla být založena na[O nás 0118.docx] Multidisciplinární konzultace a na individuálním základě.