Endoskopická léčba submukózních nádorů trávicího traktu: 3 hlavní body shrnuté v jednom článku

Submukózní tumory (SMT) gastrointestinálního traktu jsou elevované léze pocházející z muscularis mukózy, submukózy nebo muscularis propria a mohou být také extraluminálními lézemi.S rozvojem medicínské techniky vstoupily tradiční možnosti chirurgické léčby postupně do éry minimálně invazivní léčby, jako je např.aparoskopická chirurgie a robotická chirurgie.V klinické praxi se však lze setkat s tím, že „operace“ není vhodná pro všechny pacienty.V posledních letech je hodnota endoskopické léčby postupně věnována pozornosti.Byla vydána nejnovější verze čínského odborného konsenzu o endoskopické diagnostice a léčbě SMT.Tento článek se stručně naučí příslušné znalosti.

1. Charakter epidemie SMTristiky

(1) Výskyt SMT je v různých částech trávicího traktu nerovnoměrné a žaludek je nejčastějším místem pro SMT.

Výskyt různýchČásti trávicího traktu jsou nerovnoměrné, přičemž horní část trávicího traktu je častější.Z toho 2/3 se vyskytují v žaludku, dále v jícnu, dvanáctníku a tlustém střevě.

(2) HistopatologickéTypy SMT jsou komplexní, ale většina SMT jsou benigní léze a jen několik z nich je maligních.

A.SMT zahrnuje nen-neoplastické léze, jako je ektopická pankreatická tkáň a neoplastické léze.

B. Mezi neoplastickou lézís, gastrointestinální leiomyomy, lipomy, brucelové adenomy, nádory z granulózních buněk, schwannomy a nádory glomus jsou většinou benigní a méně než 15 % se může jevit jako tkáň Naučte se zlo.

C. Gastrointestinální stromal tumory (GIST) a neuroendokrinní tumory (NET) u SMT jsou tumory s určitým maligním potenciálem, který však závisí na jeho velikosti, lokalizaci a typu.

D. Umístění SMT souvisík patologické klasifikaci: a.Leiomyomy jsou běžným patologickým typem SMT v jícnu, tvoří 60 % až 80 % SMT jícnu a častěji se vyskytují ve středním a dolním segmentu jícnu;b. Patologické typy SMT žaludku jsou poměrně složité, s GIST, leiomyoma a ektopický pankreas jsou nejčastější.Mezi žaludeční SMT se GIST nejčastěji nachází ve fundu a těle žaludku, leiomyom je obvykle lokalizován v kardii a horní části těla a ektopický pankreas a ektopický pankreas jsou nejčastější.Lipomy jsou častější v žaludečním antrum;C.Lipomy a cysty jsou častější v sestupných a bulbózních částech duodena;d.U SMT dolního gastrointestinálního traktu převládají lipomy v tlustém střevě, zatímco NET převládají v konečníku.

(3) Použijte CT a MRI ke klasifikaci, léčbě a hodnocení nádorů.U SMT, u kterých je podezření, že jsou potenciálně maligní nebo mají velké nádory (dlouhéprůměr > 2 cm), doporučuje se CT a MRI.

Velký význam pro diagnostiku SMT mají i další zobrazovací metody včetně CT a MRI.Mohou přímo zobrazit místo výskytu nádoru, růstový vzorec, velikost léze, tvar, přítomnost nebo nepřítomnost lobulace, hustotu, homogenitu, stupeň zesílení a hraniční obrys atd., a mohou zjistit, zda a stupeň tlustéhoDůležitější je, že tato zobrazovací vyšetření mohou odhalit, zda dochází k invazi přilehlých struktur léze a zda jsou metastázy v okolním pobřišnici, lymfatických uzlinách a dalších orgánech.Jsou hlavní metodou klinického gradingu, léčby a hodnocení prognózy nádorů.

(4) Odběr vzorků tkáně není zpětnýurčeno pro benigní SMT, které lze diagnostikovat konvenční endoskopií v kombinaci s EUS, jako jsou lipomy, cysty a ektopický pankreas.

U lézí suspektních jako maligní nebo když konvenční endoskopie v kombinaci s EUS nemůže posoudit benigní nebo maligní léze, lze použít EUS naváděnou tenkou jehlovou aspiraci/biopsii (endoskopická ultrasonografie naváděná jemnou naspirace jehlou/biopsie, EUS-FNA/FNB), biopsie slizniční incize (biopsie asistovaná mukosalincií, MIAB) atd. provádějí odběr biopsie pro předoperační patologické zhodnocení.Vzhledem k omezením EUS-FNA a následnému dopadu na endoskopickou resekci mohou být pro ty, kteří jsou způsobilí pro endoskopickou operaci, za předpokladu zajištění úplné resekce nádoru, jednotky se zralou technologií endoskopické léčby ošetřeny zkušenými Endoskopista provádí endoskopickou resekci přímo bez získání předoperační patologické diagnózy.

Jakýkoli způsob získávání patologických vzorků před operací je invazivní a poškodí sliznici nebo způsobí adhezi k podslizniční tkáni, čímž se zvýší obtížnost operace a možná i riziko krvácení, perfoa šíření nádorů.Předoperační biopsie proto není nezbytně nutná.Nezbytné, zvláště u SMT, které lze diagnostikovat konvenční endoskopií v kombinaci s EUS, jako jsou lipomy, cysty a ektopický pankreas, není vyžadován žádný odběr tkáně.

2.SMT endoskopická léčbant

(1) Principy léčby

Léze, které nemají metastázy do lymfatických uzlin nebo mají velmi nízké riziko metastáz do lymfatických uzlin, lze je kompletně resekovat pomocí endoskopických technik a mají nízké riziko rezidua a recidivy, jsou vhodné pro endoskopickou resekci, pokud je léčba nezbytná.Úplné odstranění nádoru minimalizuje reziduální nádor a riziko recidivy.Thepři endoskopické resekci by měla být dodržena zásada beznádorové léčby a při resekci by měla být zajištěna integrita pouzdra tumoru.

(2) Indikace

i. Nádory s maligním potenciálem podezřelé z předoperačního vyšetření nebo potvrzené bioptickou patologií, zejména s podezřením na GIEndoskopicky lze resekovat ST s předoperačním posouzením délky tumoru ≤ 2 cm a nízkým rizikem recidivy a metastázy a s možností kompletní resekce;pro nádory s velkým průměrem U podezření na GIST s nízkým rizikem > 2 cm, pokud byly lymfatické uzliny nebo vzdálené metastázy vyloučeny z předoperačního hodnocení, za předpokladu zajištění úplné resekce nádoru, může být endoskopická operace provedena zkušenými endoskopisty v jednotka s vyspělou technologií endoskopického ošetření.resekce.

ii.Symptomatická (např. krvácení, obstrukce) SMT.

iii. Pacienti, jejichž nádory jsou předoperačním vyšetřením nebo potvrzeny patologií jako benigní, ale nemohou být pravidelně sledovány nebo jejichž nádory se během doby sledování během krátké doby zvětší a kteří mají silnou touhue pro endoskopické ošetření.

(3) Kontraindikace

i.Identifikujte léze, které mámtastasized do lymfatických uzlin nebo vzdálených míst.

ii.Pro některé SMT s čistou lymfounodenebo vzdálených metastáz, je k získání patologie nutná hromadná biopsie, kterou lze považovat za relativní kontraindikaci.

iii.Po podrobné předoperačnívyhodnocením se zjistí, že celkový stav je špatný a endoskopická operace není možná.

Benigní léze, jako je lipom a ektopický pankreas, obecně nezpůsobují příznaky, jako je bolest, krvácení a obstrukce.Když sMT se projevuje jako eroze, vřed nebo rychlý nárůst během krátké doby, zvyšuje se možnost, že jde o maligní léze.

(4) Volba metody resekced

Endoskopická resekce snare: ProSMT, která je relativně povrchová, vyčnívá do dutiny, jak bylo stanoveno předoperačním EUS a CT vyšetřením, a lze ji zcela resekovat pomocí snare, lze použít endoskopickou resekci snare.

Tuzemské i zahraniční studie potvrdily, že je bezpečný a účinný u povrchových SMT <2 cm, s rizikem krvácení 4 % až 13 % a perforacíriziko 2 % až 70 %.

Endoskopická submukózní exkavace, ESE : Pro SMT s dlouhým průměrem ≥ 2 cm nebo pokud předoperační zobrazovací vyšetření jako EUS a CT potvrdí thv případě, že nádor vyčnívá do dutiny, je ESE proveditelná pro endoskopickou rukávovou resekci kritických SMT.

ESE dodržuje technické návykyendoskopická submukózní disekce (ESD) a endoskopická mukosální resekce a rutinně využívá kruhový „flip-top“ řez kolem tumoru k odstranění sliznice pokrývající SMT a úplnému odhalení tumoru.k dosažení účelu zachování integrity nádoru, zlepšení radikálnosti operace a snížení intraoperačních komplikací.U nádorů ≤ 1,5 cm lze dosáhnout úplné resekce 100 %.

Endoskopická resekce submukózního tunelováníion, STER : Pro SMT pocházející z muscularis propria v jícnu, hilu, menším zakřivení žaludečního těla, žaludečního antra a rekta, které lze snadno vytvořit tunely a příčný průměr je ≤ 3,5 cm, může být preferován STER léčebná metoda.

STER je nová technologie vyvinutá na základě perorální endoskopické jícnové sfinkterotomie (POEM) a je rozšířením technologie ESDnologie.Míra en bloc resekcí STER pro léčbu SMT dosahuje 84,9 % až 97,59 %.

Endoskopická resekce plné tloušťkyion,EFTR: Lze jej použít pro SMT, kde je obtížné vytvořit tunel nebo kde je maximální příčný průměr nádoru ≥3,5 cm a není vhodný pro STER.Pokud nádor vyčnívá pod fialovou membránu nebo roste mimo část dutiny a během operace se zjistí, že nádor pevně přilne k serózní vrstvě a nelze jej oddělit, lze jej použít.EFTR provádí endoskopické ošetření.

Správné sešití perforacemísto po EFTR je klíčem k úspěchu EFTR.Aby bylo možné přesně posoudit riziko recidivy nádoru a snížit riziko diseminace nádoru, nedoporučuje se řezat a odstraňovat resekovaný vzorek nádoru během EFTR.Pokud je nutné odstranit nádor po kouscích, je potřeba perforaci nejprve opravit, aby se snížilo riziko zasévání a šíření nádoru.Některé šicí metody zahrnují: suturu kovovou sponou, suturu s přísavnou svorkou, techniku ​​náplasti omentální sutury, metodu nylonového lana „sutura vakovou peněženkou“ kombinovanou s kovovou sponou, systém uzavírání kovové spony (přes sponu, OTSC), sutura OverStitch a další nové technologie pro opravu gastrointestinálních poranění a řešení krvácení atd.

(5)Pooperační komplikace

Intraoperační krvácení: Krvácení, které způsobuje pokles hemoglobinu pacienta o více než 20 g/l.
Aby se zabránilo masivnímu intraoperačnímu krvácení,Během operace by měla být provedena dostatečná submukózní injekce, aby se obnažily větší krevní cévy a usnadnila elektrokoagulace k zastavení krvácení.Intraoperační krvácení lze léčit různými řeznými noži, hemostatickými kleštěmi nebo kovovými sponami a preventivní hemostázu obnažených krevních cév nalezených během procesu disekce.

Pooperační krvácení: Pooperační krvácení se projevuje zvracením krve, melény nebo krve ve stolici.V těžkých případech se může objevit hemoragický šok.Většinou se vyskytuje do 1 týdne po operaci, ale může se objevit i 2 až 4 týdny po operaci.

Pooperační krvácení často souvisí sfaktory, jako je špatná pooperační kontrola krevního tlaku a koroze zbytkových krevních cév žaludeční kyselinou.Pooperační krvácení navíc souvisí i s lokalizací onemocnění a je častější v žaludečním antru a nízkém konečníku.

Opožděná perforace: Obvykle se projevuje abdominální distenzí, zhoršující se bolestí břicha, známkami peritonitidy, horečkou a zobrazovací vyšetření ukazuje hromadění plynu nebo zvýšené hromadění plynů ve srovnání s dříve.

Většinou souvisí s faktory, jako je špatné šití ran, nadměrná elektrokoagulace, příliš brzké vstávání na pohyb, přílišné stravování, špatná kontrola krevního cukru a eroze ran žaludeční kyselinou.A.Pokud je rána velká nebo hluboká nebo má rána fisjisté změny, doba odpočinku na lůžku a doba hladovění by měla být přiměřeně prodloužena a po operaci by měla být provedena gastrointestinální dekomprese (pacienti po operaci dolního gastrointestinálního traktu by měli mít drenáž análního kanálu);b.Diabetičtí pacienti by měli přísně kontrolovat hladinu cukru v krvi;pacientům s malými perforacemi a mírnými infekcemi hrudníku a břicha by měla být poskytnuta léčba, jako je hladovění, antiinfekční léčba a suprese kyseliny;C.U pacientů s výpotkem lze provést uzavřenou hrudní drenáž a břišní punkci. Hadičky by měly být umístěny tak, aby byla zajištěna hladká drenáž;d.Pokud nelze infekci po konzervativní léčbě lokalizovat nebo je kombinována se závažnou torakoabdominální infekcí, je třeba co nejdříve provést chirurgickou laparoskopii a provést opravu perforace a drenáž břicha.

Komplikace související s plynatostí: Včetně podkožínový emfyzém, pneumomediastinum, pneumotorax a pneumoperitoneum.

Intraoperační subkutánní emfyzém (projevuje se jako emfyzém na obličeji, krku, hrudní stěně a šourku) a mediastinální pneumofyzém (sprokrvení epiglottis lze nalézt při gastroskopii) obvykle nevyžadují zvláštní léčbu a emfyzém obvykle sám odezní.

Objevuje se těžký pneumotorax dpo operaci [tlak v dýchacích cestách během operace překročí 20 mmHg

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, potvrzeno pohotovostním rentgenem hrudníku u lůžka], v operaci lze často pokračovat po uzavřené dráze hrudníkuvěku.

U pacientů se zjevným pneumoperitoneem během operace použijte pneumoperitoneální jehlu k propíchnutí McFarlandova boduv pravém podbřišku, abyste vypustili vzduch, a ponechte punkční jehlu na místě až do konce operace a poté ji vyjměte, až se přesvědčíte, že neuniká žádný zjevný plyn.

Gastrointestinální píštěl: Trávicí tekutina způsobená endoskopickou operací proudí do hrudníku nebo břišní dutiny netěsností.
Časté jsou jícnové mediastinální píštěle a jícnové píštěle.Jakmile se objeví píštěl, proveďte uzavřenou hrudní drenáž do maintav hladké drenáži a poskytují adekvátní nutriční podporu.V případě potřeby lze použít kovové spony a různá zavírací zařízení, případně recyklovat celou krytinu.K blokování se používají stenty a další metodypíštěl.Závažné případy vyžadují okamžitý chirurgický zákrok.

3.Pooperační management (fdodatek)

(1) Benigní léze:Patologie snaznačuje, že benigní léze, jako je lipom a leiomyom, nevyžadují povinné pravidelné sledování.

(2) SMT bez zhoubného nádorumravenčí potenciál:Například rektální NET 2 cm a středně a vysoce rizikové GIST, měl by být proveden kompletní staging a měla by být silně zvážena další léčba (chirurgie, chemoradioterapie, cílená terapie).zacházet).Formulace plánu by měla být založena na multidisciplinární konzultaci a na individuální bázi.

(3) SMT s nízkým maligním potenciálem:Například GIST s nízkým rizikem je třeba vyhodnotit pomocí EUS nebo zobrazení každých 6 až 12 měsíců po léčbě a poté léčit podle klinických pokynů.

(4) SMT se středním a vysokým maligním potenciálem:Pokud pooperační patologie potvrdí NET žaludku 3. typu, kolorektální NET o délce >2 cm a středně a vysoce rizikový GIST, je třeba provést kompletní staging a důrazně zvážit další léčebné postupy (chirurgie, chemoradioterapie, cílená léčba).zacházet).Formulace plánu by měla vycházet z[o nás 0118.docx]multidisciplinární konzultace a na individuální bázi.