ERCP je důležitá technologie pro diagnostiku a léčbu biliárních a pankreatických onemocnění.Jakmile to vyšlo, poskytla mnoho nových nápadů pro léčbu biliárních a pankreatických chorob.Není omezena na „radiografii“.Z původní diagnostické technologie se transformovala na nový typ.Mezi léčebné techniky patří sfinkterotomie, odstranění kamenů ze žlučovodů, drenáž žluči a další metody k léčbě onemocnění žluči a pankreatického systému.
Míra úspěšnosti selektivní intubace žlučovodů pro ERCP může dosáhnout více než 90%, ale stále existují některé případy, kdy obtížný biliární přístup způsobuje selektivní selhání intubace žlučovodů.Podle nejnovějšího konsensu o diagnostice a léčbě ERCP lze obtížnou intubaci definovat jako: čas pro selektivní intubaci žlučového potrubí hlavní bradavky konvenční ERCP je více než 10 minut nebo počet pokusů o intubaci je více než 5krát.Při provádění ERCP, pokud je v některých případech obtížná intubace žlučových kanálů, měly by být včas vybrány účinné strategie ke zlepšení míry úspěšnosti intubace žlučovodů.Tento článek provádí systematický přehled několika pomocných intubačních technik používaných k řešení obtížné intubace žlučovodů, s cílem poskytnout teoretický základ pro klinické endoskopisty, aby si vybrali strategii reakce, když čelí obtížné intubaci žlučového potrubí pro ERCP.
I.SingleGuideWire Technique, Sgt
Technika SGT spočívá v použití kontrastního katétru k pokračování pokusu o intubaci žlučovodu poté, co vodicí drát vstoupí do pankreatického vývodu.V počátcích vývoje technologie ERCP byla SGT běžnou metodou pro obtížnou biliární intubaci.Jeho výhodou je jednoduchá obsluha, fixuje bradavku a dokáže obsadit otvor pankreatického vývodu, což usnadňuje nalezení otvoru žlučovodu.
V literatuře se uvádí, že poté, co konvenční intubace selže, může volba intubace s pomocí SGT úspěšně dokončit intubaci žlučovodu asi v 70–80 % případů.Zpráva rovněž poukázala na to, že v případě selhání SGT, dokonce i úpravy a použití dvojitéhovodicí drátTechnologie nezlepšila úspěšnost intubace žlučovodů a nesnížila výskyt pankreatitidy po ercp (PEP).
Některé studie také ukázaly, že míra úspěšnosti intubace SGT je nižší než u dvojnásobkuvodicí drátTechnologie a transpankreatická papilární technologie sphinkterotomie.Ve srovnání s opakovanými pokusy SGT, včasné implementace dvojnásobkuvodicí dráttechnologie nebo pre-incision technologie mohou dosáhnout lepších výsledků.
Od vývoje ERCP byla pro obtížnou intubaci vyvinuta řada nových technologií.Ve srovnání s jednímvodicí drátTechnologie, výhody jsou jasnější a míra úspěchu je vyšší.Proto singlevodicí drátTechnologie se v současné době klinicky používá zřídka.
II.Double-Guide Wire Technique, DGT
DGT lze nazvat metodou obsazení vodícího drátu pankreatického vývodu, což je opuštění vodícího drátu vstupujícího do pankreatického vývodu, aby jej nakreslilo a obsadilo, a poté lze druhý vodicí drát znovu přiložit nad vodicí drát pankreatického vývodu.Selektivní intubace žlučovodů.
(1) S pomocí avodicí drát, otvor žlučovodu se snáze najde, což usnadňuje intubaci žlučovodu;
(2) vodicí vodič může opravit bradavku;
(3) Pod vedením pankreatického kanáluvodicí drát, Opakované vizualizaci pankreatického kanálu lze zabránit, čímž se sníží stimulaci pankreatického kanálu způsobeného opakovanou intubací.
Dumonceau a kol.všiml si, že kontrastní katétr vodicíhodeiru a kontrastu může být vložen do biopsické díry současně, a poté nahlásil úspěšný případ návodů zabírajícího vodicího potrubí proti pankreatu a dospěl k závěru, že došlo k tomu, ževodicí drátZabírání metody pankreatického potrubí je úspěšné pro intubaci žlučovodů.sazba má pozitivní dopad.
Studie o DGT od Liu Deren et al.Zjistili, že po provedení DGT u pacientů s obtížnou intubací žlučových kanálů ERCP dosáhla úspěšnost intubace 95,65%, což bylo výrazně vyšší než 59,09% úspěšnost konvenční intubace.
Prospektivní studie Wang Fuquan et al.Poukázal na to, že když byl DGT aplikován na pacienty s obtížnou intubací žlučových kanálů ERCP v experimentální skupině, byla úspěšnost intubace až 96,0%.
Výše uvedené studie ukazují, že aplikace DGT u pacientů s obtížnou intubací žlučovodů pro ERCP může účinně zlepšit úspěšnost intubace žlučovodů.
Mezi nedostatky DGT patří zejména tyto dva body:
(1) pankreatuvodicí drátmůže dojít ke ztrátě při intubaci žlučovodu nebo při druhémvodicí drátmůže znovu vstoupit do pankreatického kanálu;
(2) Tato metoda není vhodná pro případy, jako je rakovina hlavy pankreatu, tortuozita pankreatického vývodu a štěpení pankreatu.
Z hlediska incidence PEP je incidence PEP u DGT nižší než u konvenční intubace žlučovodů.Prospektivní studie poukázala na to, že incidence PEP po DGT byla pouze 2,38 % u pacientů s ERCP s obtížnou intubací žlučovodu.Některá literatura poukazuje na to, že ačkoli DGT má vyšší úspěšnost intubace žlučovodu, výskyt pankreatitidy po DGT je stále vyšší ve srovnání s jinými nápravnými opatřeními, protože operace DGT může způsobit poškození pankreatického vývodu a jeho otevření.Navzdory tomu konsenzus doma i v zahraničí stále poukazuje na to, že v případech obtížné intubace žlučovodů, kdy je intubace obtížná a pankreatický vývod je opakovaně chybně zasunut, je DGT první volbou, protože technologie DGT má relativně menší obtížnost v provozu a relativně snadnou ke kontrole.Široce se používá při selektivní obtížné intubaci.
III.Wire Guide Cannalation-Pan-Creatic Stent, WGC-P5
WGC-PS lze také nazvat metodou obsazování stentu pankreatického vývodu.Tato metoda spočívá v umístění stentu pankreatického vývodu svodicí drátto omylem vstupuje do pankreatického kanálu a poté vytáhnevodicí dráta proveďte kanylaci žlučovodu nad stentem.
Studie Hakuty a kol.ukázali, že kromě zlepšení celkové míry úspěšnosti intubace vedením intubace může WGC-PS také chránit otevření pankreatického kanálu a významně snížit výskyt PEP.
Studie o WGC-PS od Zou Chuanxin et al.
Jedna studie zjistila, že když je správně umístěn stent pankreatického potrubí, je výrazně snížena šance na těžkou pooperační pankreatitidu v obtížných případech intubace.
Tato metoda má stále některé nedostatky.Zranění a další problémy vedou ke zvýšení výskytu PEP.Instituce již začaly studovat dočasné stenty pankreatických vývodů, které se mohou spontánně vysunout z vývodu pankreatu.Účelem je použití stentů pankreatických vývodů k prevenci PEP.Ačkoli studie ukázaly, že dočasné stenty pankreatických kanálů mají pozitivní účinek při snižování PEP, jejich klinická aplikace má stále hlavní omezení.Obtížnost se značně zvýší a tato operace vyžaduje vysokou odbornou úroveň endoskopistů.Za zmínku také stojí, že umístěný stent pankreatického vývodu by neměl být příliš dlouhý v duodenálním lumenu.Příliš dlouhý stent může způsobit perforaci dvanáctníku.Proto je stále třeba přistupovat k volbě metody obsazování stentu pankreatického vývodu opatrně.
Iv.trans-pankreatocsfickterotomie, TPS
Technologie TPS se obecně používá poté, co vodicí drát omylem vstoupí do pankreatického vývodu.Přepážka uprostřed pankreatického vývodu se nařízne ve směru vodícího drátu pankreatického vývodu od 11:00 do 12:00 a poté se trubička zasune ve směru žlučovodu, dokud vodicí drát nevstoupí do žluči. potrubí.
Studie Dai Xin et al.ve srovnání TPS a dvě další pomocné intubační technologie.Je vidět, že míra úspěšnosti technologie TPS je velmi vysoká a dosahuje 96,74%, ale ve srovnání s ostatními dvěma pomocnými intubačními technologiemi nevykazuje vynikající výsledky.Výhody.
Bylo hlášeno, že charakteristiky technologie TPS zahrnují následující body:
(1) řez je malý pro pankreaticobiliární septum;
(2) výskyt pooperačních komplikací je nízký;
(3) výběr směru řezání se snadno ovládá;
(4) Tuto metodu lze použít pro pacienty s opakovanou intubací pankreatických kanálů nebo bradavkou v divertikulu.
Mnoho studií poukázalo na to, že TPS může nejen účinně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučového potrubí, ale také nezvyšuje výskyt komplikací po ERCP.Někteří odborníci naznačují, že pokud se opakovaně objeví intubace pankreatického vývodu nebo malá duodenální papila, měla by být nejprve zvážena TPS.Při aplikaci TPS je však třeba věnovat pozornost možnosti stenózy pankreatického vývodu a recidivy pankreatitidy, což jsou možná dlouhodobá rizika TPS.
Technika PST používá papilární obloukový pás jako horní hranici pre-incize a směr 1-2 hodiny jako hranice k otevření duodenálního papillového svěrače k nalezení otevření žluči a pankreatu.Zde PST konkrétně odkazuje na standardní techniku předběžného incizního nože s obloukovým nožem.Jako strategie pro řešení obtížné intubace žlučových kanálů pro ERCP byla technologie PST široce považována za první volbu pro obtížnou intubaci.Endoskopická bradavka svěrače Pre-Insize se týká endoskopického řezu papilové povrchové sliznice a malé množství svalu svěrače skrz řezu nože k nalezení otevření žlučovodů a poté použijte a a použijte a a použijte a a použijte avodicí drátnebo katétr pro intubování žlučovodů.
Domácí studie ukázala, že úspěšnost PST je až 89,66%, což se významně neliší od DGT a TPS.Výskyt PEP v PST je však výrazně vyšší než výskyt DGT a TPS.
V současné době závisí rozhodnutí použít tuto technologii na řadě faktorů.Například jedna zpráva uvedla, že PST se nejlépe používá v případech, kdy je duodenální papila abnormální nebo zkreslená, jako je duodenální stenóza nebo malignita.
Navíc ve srovnání s jinými strategiemi zvládání má PST vyšší výskyt komplikací, jako je PEP, a požadavky na operaci jsou vysoké, takže tuto operaci nejlépe provádějí zkušení endoskopisté.
Vi.needle-nůž papilotomie, NKP
NKP je technika intubace s jehlovým nožem.Při obtížné intubaci lze jehlovým nožem naříznout část papily nebo svěrače od otvoru duodenální papily ve směru 11-12 hodin a poté použítvodicí drátnebo katétr na selektivní vložení do běžného žlučovodů.Jako strategie zvládání pro obtížnou intubaci žlučových kanálů může NKP účinně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučovodů.V minulosti se obecně věřilo, že NKP v posledních letech zvýší výskyt PEP.V posledních letech mnoho zpráv o retrospektivní analýze poukázalo na to, že NKP nezvyšuje riziko pooperačních komplikací.Stojí za zmínku, že pokud se NKP provádí v rané fázi obtížné intubace, bude velmi pomoci zlepšit míru úspěšnosti intubace.V současné době však neexistuje shoda o tom, kdy použít NKP k dosažení nejlepších výsledků.Jedna studie uvedla, že míra intubace NKP aplikovaná běhemERCPméně než 20 minut byla významně vyšší než u NKP aplikovaného později než o 20 minut později.
Pacienti s obtížnou kanylací žlučovodů budou mít z této techniky nejvíce prospěch, pokud mají vyboulení bradavky nebo významnou dilataci žlučovodů.Kromě toho existují zprávy, že při setkání s obtížnými intubačními případy má kombinované použití TPS a NKP vyšší úspěšnost než samotné použití.Nevýhodou je, že více technik řezu aplikovaných na bradavku zvýší výskyt komplikací.Proto je zapotřebí více výzkumu, aby se prokázal, zda si vybrat časnou předběžnou incizi, aby se snížil výskyt komplikací nebo kombinoval více nápravných opatření ke zlepšení úspěšnosti obtížné intubace.
Vii.needle-nůžská fistulotomie, nke
Technika NKF odkazuje na použití jehly nože k propíchnutí sliznice asi 5 mm nad bradavkou, pomocí smíšeného proudu k vyvolání vrstvy po vrstvě ve směru 11 hodin, dokud není nalezena otvor podobná struktura nebo přetečení žluči, a poté pomocí a poté použití a poté pomocí a poté použije a poté použije a poté použije a poté použilo a poté použilo a poté použilo a poté použilo a poté použilo a poté použilo a poté použilo a poté použilo a poté použilo a vodicí vodič k detekci odtoku žluči a řezu tkáně.Na místě žloutenky byla provedena selektivní intubace žlučovosti.Chirurgie NKF se rozřezává nad otevřením bradavky.V důsledku existence sinusu žlučovodů výrazně snižuje tepelné poškození a mechanické poškození otevření pankreatického kanálu, což může snížit výskyt PEP.
Studie Jin et al.poukazoval na to, že míra úspěšnosti intubace trubice NK může dosáhnout 96,3%a neexistuje pooperační PEP.Kromě toho je úspěšnost NKF při odstraňování kamene až 92,7%.Tato studie proto doporučuje NKF jako první volbu pro odstranění kamene běžného žlučovodů..Ve srovnání s konvenční papilomyotomií jsou operační rizika NKF stále vyšší a je náchylná ke komplikacím, jako je perforace a krvácení, a vyžaduje vysokou provozní úroveň endoskopistů.Správné otevírání okna, vhodná hloubka a přesná technika je třeba postupně naučit.mistr.
Ve srovnání s jinými preincizními metodami je NKF pohodlnější metodou s vyšší úspěšností.Tato metoda však vyžaduje dlouhodobou praxi a průběžnou akumulaci ze strany obsluhy, aby byla kompetentní, proto tato metoda není vhodná pro začátečníky.
Viii.repeat-ercp
Jak bylo uvedeno výše, existuje mnoho způsobů, jak se vypořádat s obtížnou intubací.Neexistuje však žádná záruka 100% úspěchu.Relevantní literatura poukázala na to, že když je intubace žlučovodu v některých případech obtížná, může dlouhodobá a vícečetná intubace nebo efekt tepelné penetrace předřezu vést k edému duodenální papily.Při pokračování operace bude nejen neúspěšná intubace žlučovodů, ale zvýší se i šance na komplikace.Pokud nastane výše uvedená situace, můžete zvážit ukončení prouduERCPNejprve proveďte druhou ERCP ve volitelném čase.Po zmizení papilloedema bude operace ERCP snazší dosáhnout úspěšné intubace.
Donnellan et al.provedl sekunduERCPOperace u 51 pacientů, jejichž ERCP selhala po preincision jehly a 35 případů byl úspěšný a výskyt komplikací se nezvýšil.
Kim a kol.provedl druhou operaci ERCP u 69 pacientů, kteří selhaliERCPpo preincizi jehlovým nožem a 53 případů bylo úspěšných s úspěšností 76,8 %.Zbývající neúspěšné případy podstoupily také třetí operaci ERCP s úspěšností 79,7 %.a vícenásobné operace nezvýšily výskyt komplikací.
Yu Li a kol.provedl volitelný sekundárníERCPu 70 pacientů, kteří selhali ERCP po předběžném incizi, a 50 případů bylo úspěšných.Celková úspěšnost (první ERCP + sekundární ERCP) se zvýšila na 90,6%a výskyt komplikací se významně nezvýšil..Ačkoli zprávy prokázaly účinnost sekundárního ERCP, interval mezi dvěma operacemi ERCP by neměl být příliš dlouhý a v některých zvláštních případech může zpožděná biliární drenáž zhoršit stav.
Ix.endoskopikální biliární drenáž řízená
EUS-BD je invazivní postup, který používá jehlu vpichu k propíchnutí žlučníku ze žaludku nebo duodenum lumenu pod ultrazvukovým vedením, vstupte do dvanáctního papily a poté proveďte biliární intubaci.Tato technika zahrnuje intrahepatické i extrahepatické přístupy.
Retrospektivní studie uvedla, že úspěšnost EUS-BD dosáhla 82%a výskyt pooperačních komplikací byl pouze 13%.Ve srovnávací studii, EUS-BD ve srovnání s technologií před incizní, byla jeho úspěšnost intubace vyšší a dosáhla 98,3%, což bylo výrazně vyšší než 90,3% pre-incize.Zatím však ve srovnání s jinými technologiemi stále chybí výzkum aplikace EUS pro obtížnéERCPintubace.Neexistují dostatečné údaje, které by prokázaly účinnost technologie propíchnutí žlučových kanálů vedených EUS pro obtížnouERCPintubace.Některé studie prokázaly, že se snížil Role pooperační PEP není přesvědčivá.
X.Perkutánní tranhepatická cholangiální drenáž, PTCD
PTCD je další technika invazivního vyšetření, kterou lze použít v kombinaciERCPpři obtížné intubaci žlučovodů, zejména v případech maligní obstrukce žlučových cest.vodicí drát.Jedna studie analyzovala 47 pacientů s obtížnou intubací žlučovodu, kteří podstoupili techniku PTCD, a úspěšnost dosáhla 94 %.
Studie Yang et al.poukázal na to, že aplikace EUS-BD je zjevně omezená, pokud jde o hilarskou stenózu a potřebu propíchnout pravý intrahepatický žlučovod, zatímco PTCD má výhody přizpůsobení se osy žlučovodů a být flexibilnější při vedení zařízení.U těchto pacientů by měla být použita intubace žlučovodů.
PTCD je obtížná operace, která vyžaduje dlouhodobý systematický výcvik a dokončení dostatečného počtu případů.Pro nováčky je obtížné dokončit tuto operaci.PTCD je nejen obtížné obsluhovat, ale takévodicí drátmůže také poškodit žlučovod během posunu.
Přestože výše uvedené metody mohou výrazně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučovodů, je třeba volbu komplexně zvážit.Při výkonuERCP, SGT, DGT, WGC-PS a další techniky lze zvážit;pokud výše uvedené techniky selžou, mohou starší a zkušení endoskopisté provádět preincizní techniky, jako je TPS, NKP, NKF atd.;pokud stále Pokud nelze dokončit selektivní intubaci žlučovodu, elektivní sekundárníERCPlze vybrat;pokud žádná z výše uvedených technik nedokáže vyřešit problém obtížné intubace, lze zkusit problém vyřešit invazivními operacemi, jako je EUS-BD a PTCD, a v případě potřeby zvolit chirurgickou léčbu.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., Jsme výrobcem v Číně specializující se na endoskopické spotřební materiály, jako jsou biopsické kleště, hemoklip, polyp snare, skleroterapie, stříkací katétr, kartáčky na cytologické kartáče,vodicí drát, košík na sběr kamene, nosní biliární drenážní katétratd., které jsou široce používány v EMR, ESD,ERCP.Naše výrobky jsou certifikovány CE a naše závody jsou certifikovány ISO.Naše zboží bylo vyvezeno do Evropy, Severní Ameriky, Středního východu a části Asie a široce získává zákazníka uznání a chválu!
Čas odeslání: 31. ledna 2024