ERCP je důležitá technologie pro diagnostiku a léčbu onemocnění žlučových cest a slinivky břišní. Jakmile se objevila, poskytla mnoho nových nápadů pro léčbu onemocnění žlučových cest a slinivky břišní. Neomezuje se pouze na „rentgenografii“. Transformovala se z původní diagnostické technologie na nový typ. Mezi léčebné techniky patří sfinkterotomie, odstranění žlučovodových kamenů, drenáž žluči a další metody léčby onemocnění žlučových cest a slinivky břišní.
Míra úspěšnosti selektivní intubace žlučovodů při ERCP může dosáhnout více než 90 %, ale stále existují případy, kdy obtížný přístup k žlučovodům způsobuje selhání selektivní intubace žlučovodů. Podle nejnovějšího konsensu o diagnostice a léčbě ERCP lze obtížnou intubaci definovat jako: doba selektivní intubace žlučovodu hlavní bradavky konvenční ERCP je delší než 10 minut nebo počet pokusů o intubaci je více než 5krát. Pokud je při provádění ERCP intubace žlučovodů v některých případech obtížná, měly by být včas zvoleny účinné strategie pro zlepšení úspěšnosti intubace žlučovodů. Tento článek provádí systematický přehled několika pomocných intubačních technik používaných k řešení obtížné intubace žlučovodů s cílem poskytnout teoretický základ pro klinické endoskopisty pro volbu strategie reakce v případě obtížné intubace žlučovodů při ERCP.
I. Technika s jedním vodicím drátem, SGT
Technika SGT spočívá v použití kontrastního katétru k pokračování v intubaci žlučovodu po zavedení vodicího drátu do pankreatického vývodu. V počátcích vývoje technologie ERCP byla SGT běžnou metodou pro obtížnou biliární intubaci. Její výhodou je, že se snadno ovládá, fixuje bradavku a dokáže obsadit ústí pankreatického vývodu, což usnadňuje nalezení ústí žlučovodu.
V literatuře se uvádějí, že po selhání konvenční intubace může intubace s asistencí SGT úspěšně dokončit intubaci žlučovodů v přibližně 70–80 % případů. Zpráva rovněž zdůrazňuje, že v případech selhání SGT je i úprava a aplikace dvojité intubace…vodicí drátTechnologie nezlepšila úspěšnost intubace žlučovodů a nesnížila výskyt pankreatitidy po ERCP (PEP).
Některé studie také ukázaly, že míra úspěšnosti intubace SGT je nižší než u dvojitévodicí dráttechnologie a technologie transpankreatické papilární sfinkterotomie. Ve srovnání s opakovanými pokusy o SGT, včasné zavedení dvojitévodicí drátTechnologie nebo technologie předběžného řezu může dosáhnout lepších výsledků.
Od vývoje ERCP byla vyvinuta řada nových technologií pro obtížnou intubaci. Ve srovnání s jednorázovouvodicí dráttechnologie, výhody jsou zřetelnější a míra úspěšnosti vyšší. Proto jednotlivívodicí drátTechnologie se v současnosti klinicky používá jen zřídka.
II.Dvouvodicí drátová technika,DGT
Metoda DGT spočívá v ponechání vodicího drátu v pankreatickém vývodu, jeho trasování a obsazení a následném zavedení druhého vodicího drátu nad vodicí drát pankreatického vývodu. Selektivní intubace žlučovodů.
Výhody tohoto přístupu jsou:
(1) S pomocívodicí drát, ústí žlučovodu se snáze najde, což usnadňuje intubaci žlučovodu;
(2) Vodicí drát může upevnit bradavku;
(3) Pod vedením pankreatického vývoduvodicí drát, lze se vyhnout opakované vizualizaci pankreatického vývodu, čímž se sníží stimulace pankreatického vývodu způsobená opakovanou intubací.
Dumonceau a kol. si všimli, že do bioptického otvoru lze současně zavést vodicí drát a kontrastní katétr, a poté popsali úspěšný případ metody obsazení vodicího drátu pankreatickým vývodem a dospěli k závěru, ževodicí drátObsazení pankreatického vývodu je úspěšné pro intubaci žlučovodů. Rychlost má pozitivní vliv.
Studie o DGT od Liu Derena a kol. zjistila, že po provedení DGT u pacientů s obtížnou intubací žlučovodů po ERCP dosáhla míra úspěšnosti intubace 95,65 %, což bylo výrazně více než 59,09% úspěšnost konvenční intubace.
Prospektivní studie Wang Fuquana a kol. poukázala na to, že když byla DGT aplikována pacientům s obtížnou intubací žlučovodů po ERCP v experimentální skupině, byla míra úspěšnosti intubace až 96,0 %.
Výše uvedené studie ukazují, že aplikace DGT u pacientů s obtížnou intubací žlučovodů pro ERCP může účinně zlepšit míru úspěšnosti intubace žlučovodů.
Mezi nedostatky DGT patří zejména tyto dva body:
(1) Slinivka břišnívodicí drátmožná ztracena během intubace žlučovodů nebo druhévodicí drátmůže znovu vstoupit do pankreatického vývodu;
(2) Tato metoda není vhodná pro případy, jako je rakovina hlavy slinivky břišní, tortuozita pankreatických vývodů a štěpení slinivky břišní.
Z hlediska incidence PEP je incidence DGT u konvenční intubace žlučovodů nižší než u konvenční intubace žlučovodů. Prospektivní studie poukázala na to, že incidence PEP po DGT byla u pacientů po ERCP s obtížnou intubací žlučovodů pouze 2,38 %. Některá literatura uvádí, že ačkoli má DGT vyšší míru úspěšnosti intubace žlučovodů, incidence pankreatitidy po DGT je stále vyšší ve srovnání s jinými nápravnými opatřeními, protože operace DGT může způsobit poškození pankreatického vývodu a jeho ústí. Navzdory tomu panuje v tuzemsku i v zahraničí stále shoda v tom, že v případech obtížné intubace žlučovodů, kdy je intubace obtížná a pankreatický vývod je opakovaně chybně zaveden, je DGT první volbou, protože technologie DGT má relativně menší provozní obtíže a je relativně snadno ovladatelná. Je široce používána při selektivní obtížné intubaci.
III. Kanylační drátěný vodicí stent - pankreatický stent, WGC-P5
WGC-PS lze také nazvat metodou obsazení stentu do pankreatického vývodu. Tato metoda spočívá v umístění stentu do pankreatického vývoduvodicí drátkterý omylem vstoupí do pankreatického vývodu, poté jej vytáhnětevodicí dráta proveďte kanylaci žlučovodu nad stentem.
Studie Hakuty a kol. ukázala, že kromě zlepšení celkové úspěšnosti intubace jejím vedením může WGC-PS také chránit otevření pankreatického vývodu a významně snížit výskyt PEP.
Studie o WGC-PS od Zou Chuanxina a kol. poukázala na to, že míra úspěšnosti obtížné intubace s použitím metody dočasného obsazení pankreatického vývodu stentem dosáhla 97,67 % a výskyt PEP byl významně snížen.
Jedna studie zjistila, že při správném umístění stentu do pankreatického vývodu je v případech obtížné intubace významně sníženo riziko těžké pooperační pankreatitidy.
Tato metoda má stále určité nedostatky. Například stent pankreatického vývodu zavedený během operace ERCP se může posunout; pokud je nutné stent zavést delší dobu po ERCP, existuje vysoká pravděpodobnost ucpání stentu a obstrukce vývodu. Zranění a další problémy vedou ke zvýšení výskytu PEP. Instituce již začaly studovat dočasné stenty pankreatického vývodu, které se mohou spontánně vysunout z pankreatického vývodu. Účelem je použití stentů pankreatického vývodu k prevenci PEP. Kromě významného snížení výskytu nehod PEP mohou takové stenty také zabránit dalším operacím k odstranění stentu a snížit zátěž pacientů. Ačkoli studie ukázaly, že dočasné stenty pankreatického vývodu mají pozitivní vliv na snížení PEP, jejich klinické použití má stále velká omezení. Například u pacientů s tenkými pankreatickými vývody a mnoha větvemi je obtížné zavést stent pankreatického vývodu. Obtížnost se výrazně zvýší a tato operace vyžaduje vysokou profesionální úroveň endoskopistů. Za zmínku také stojí, že zavedený stent pankreatického vývodu by neměl být v lumen dvanáctníku příliš dlouho. Příliš dlouhý stent může způsobit perforaci dvanáctníku. Proto je třeba volbu metody zavedení stentu do pankreatického vývodu stále brát s opatrností.
IV. Transpankreato-sfinkterotomie, TPS
Technologie TPS se obvykle používá poté, co vodicí drát omylem vstoupí do pankreatického vývodu. Septum uprostřed pankreatického vývodu se prořízne podél směru vodicího drátu pankreatického vývodu od 11. do 12. hodiny a poté se trubice zavede ve směru žlučovodu, dokud vodicí drát nevstoupí do žlučovodu.
Studie Dai Xina a kol. porovnávala TPS a dvě další technologie pomocné intubace. Je vidět, že míra úspěšnosti technologie TPS je velmi vysoká, dosahující 96,74 %, ale ve srovnání s dalšími dvěma technologiemi pomocné intubace nevykazuje vynikající výsledky. Výhody.
Bylo hlášeno, že mezi charakteristiky technologie TPS patří následující body:
(1) Řez je malý pro pankreatobiliární septum;
(2) Výskyt pooperačních komplikací je nízký;
(3) Volba směru řezu je snadno ovladatelná;
(4) Tuto metodu lze použít u pacientů s opakovanou intubací pankreatického vývodu nebo s bradavkami v divertiklu.
Mnoho studií poukázalo na to, že TPS může nejen účinně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučovodů, ale také nezvyšuje výskyt komplikací po ERCP. Někteří odborníci naznačují, že pokud se opakovaně vyskytuje intubace pankreatického vývodu nebo malé duodenální papily, měla by být TPS zvážena jako první. Při aplikaci TPS je však třeba věnovat pozornost možnosti stenózy pankreatického vývodu a recidivě pankreatitidy, což jsou možná dlouhodobá rizika TPS.
V. Předřezaná sfinkterotomie, PST
Technika PST využívá papilární obloukový pruh jako horní hranici předběžného řezu a směr 1-2 hodin jako hranici pro otevření dvanáctníkového papilárního svěrače za účelem nalezení otvoru žlučovodu a pankreatického vývodu. PST se zde konkrétně vztahuje ke standardní technice předběžného řezu bradavkového svěrače s použitím obloukového nože. Technologie PST je jako strategie pro řešení obtížné intubace žlučovodů při ERCP všeobecně považována za první volbu pro obtížnou intubaci. Endoskopický předběžný řez bradavkového svěrače označuje endoskopický řez sliznice povrchu papily a malého množství svěracího svalu incizním nožem za účelem nalezení otvoru žlučovodu a následného použitívodicí drátnebo katétr k intubaci žlučovodu.
Domácí studie ukázala, že míra úspěšnosti PST je až 89,66 %, což se významně neliší od DGT a TPS. Výskyt PEP je však u PST výrazně vyšší než u DGT a TPS.
V současné době závisí rozhodnutí o použití této technologie na řadě faktorů. Například jedna zpráva uvádí, že PST je nejvhodnější v případech, kdy je dvanáctníková papila abnormální nebo deformovaná, jako je dvanáctníková stenóza nebo maligní nádor.
Navíc ve srovnání s jinými strategiemi zvládání má PST vyšší výskyt komplikací, jako je PEP, a operační nároky jsou vysoké, takže tuto operaci nejlépe provádějí zkušení endoskopisti.
VI. Papilotomie jehlou a nožem, NKP
NKP je intubační technika s asistencí jehly a nože. Pokud je intubace obtížná, lze jehlu a nůž použít k naříznutí části papily nebo svěrače od otvoru dvanáctníkové papily ve směru 11.–12. hodiny a poté použítvodicí drátnebo katétru k selektivnímu zavedení do žlučovodu. Jako strategie zvládání obtížné intubace žlučovodu může NKP účinně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučovodu. V minulosti se obecně věřilo, že NKP v posledních letech zvyšuje výskyt PEP. V posledních letech mnoho retrospektivních analytických zpráv poukázalo na to, že NKP nezvyšuje riziko pooperačních komplikací. Stojí za zmínku, že pokud se NKP provádí v rané fázi obtížné intubace, bude to velký přínos pro zlepšení úspěšnosti intubace. V současné době však neexistuje shoda na tom, kdy aplikovat NKP pro dosažení nejlepších výsledků. Jedna studie uvádí, že míra intubace NKP aplikovaného běhemERCP (Endropraktická centroskopie)Aplikace NKP po dobu kratší než 20 minut byla významně vyšší než u NKP aplikovaného později než o 20 minut.
Pacienti s obtížnou kanylací žlučovodů budou z této techniky mít největší prospěch, pokud mají vyboulení bradavek nebo významné rozšíření žlučovodů. Kromě toho existují zprávy, že v případech obtížné intubace má kombinované použití TPS a NKP vyšší míru úspěšnosti než jejich samostatné použití. Nevýhodou je, že více technik incize aplikovaných na bradavku zvýší výskyt komplikací. Proto je zapotřebí dalšího výzkumu, který by prokázal, zda zvolit časnou preincizi ke snížení výskytu komplikací, nebo kombinovat více nápravných opatření ke zlepšení míry úspěšnosti obtížné intubace.
VII. Fistulotomie jehlovým nožem,NKE
Technika NKF spočívá v propíchnutí sliznice jehlou asi 5 mm nad bradavkou, následném prořezávání smíšeným proudem ve směru 11 hodin, dokud se nenajde otvorovitá struktura nebo přepad žluči, a následném prořezávání tkáně za použití vodicího drátu. V místě žloutenky byla provedena selektivní intubace žlučovodů. NKF operace provádí řezy nad otvorem bradavky. Vzhledem k existenci sinu žlučovodu se významně snižuje tepelné a mechanické poškození otvoru pankreatického vývodu, což může snížit výskyt PEP.
Studie Jina a kol. poukázala na to, že míra úspěšnosti intubace NK sondy může dosáhnout 96,3 % a nedochází k žádné pooperační PEP. Kromě toho je míra úspěšnosti NKF při odstraňování kamenů až 92,7 %. Tato studie proto doporučuje NKF jako první volbu pro odstraňování kamenů ze žlučovodu. Ve srovnání s konvenční papilomyotomií jsou rizika operace NKF stále vyšší a je náchylná ke komplikacím, jako je perforace a krvácení, a vyžaduje vysokou operační úroveň endoskopistů. Správný bod otevření okna, vhodná hloubka a přesná technika – to vše je třeba se postupně naučit.
Ve srovnání s jinými metodami před incizí je NKF pohodlnější metodou s vyšší mírou úspěšnosti. Tato metoda však vyžaduje dlouhodobou praxi a neustálé nácvik operatéra, aby byl kompetentní, takže tato metoda není vhodná pro začátečníky.
VIII. Opakování ERCP
Jak již bylo zmíněno výše, existuje mnoho způsobů, jak řešit obtížnou intubaci. Neexistuje však záruka 100% úspěchu. Relevantní literatura poukazuje na to, že pokud je intubace žlučovodů v některých případech obtížná, může dlouhodobá a opakovaná intubace nebo tepelný průnik v důsledku předřezání vést k edému dvanáctníkové papily. Pokud operace pokračuje, nejenže intubace žlučovodů nebude úspěšná, ale také se zvýší pravděpodobnost komplikací. Pokud k výše uvedené situaci dojde, můžete zvážit ukončení současné operace.ERCP (Endropraktická centroskopie)Nejprve proveďte operaci a druhou ERCP v libovolném čase. Po vymizení papiloedému bude operace ERCP snazší pro dosažení úspěšné intubace.
Donnellan a kol. provedli druhýERCP (Endropraktická centroskopie)operace u 51 pacientů, u kterých selhala ERCP po preincizi jehlou-nožem, a 35 případů bylo úspěšných a výskyt komplikací se nezvýšil.
Kim a kol. provedli druhou ERCP operaci u 69 pacientů, u kterých selhala operace.ERCP (Endropraktická centroskopie)po preincizi jehlou a nožem a 53 případů bylo úspěšných s mírou úspěšnosti 76,8 %. Zbývající neúspěšné případy podstoupily také třetí ERCP operaci s mírou úspěšnosti 79,7 % a opakované operace nezvýšily výskyt komplikací.
Yu Li a kol. provedli volitelné středoškolskéERCP (Endropraktická centroskopie)u 70 pacientů, u kterých selhala ERCP po preincizi jehlou-nožem, a 50 případů bylo úspěšných. Celková míra úspěšnosti (první ERCP + sekundární ERCP) se zvýšila na 90,6 % a výskyt komplikací se významně nezvýšil. Ačkoli zprávy prokázaly účinnost sekundární ERCP, interval mezi dvěma operacemi ERCP by neměl být příliš dlouhý a v některých zvláštních případech může opožděná drenáž žlučových cest stav zhoršit.
IX. Endoskopická ultrazvukem naváděná biliární drenáž, EUS-BD
EUS-BD je invazivní zákrok, při kterém se žlučník punkcí jehly pod ultrazvukovým naváděním odebere z lumen žaludku nebo dvanáctníku, do dvanáctníku se vstoupí přes dvanáctníkovou papilu a následně se provede biliární intubace. Tato technika zahrnuje intrahepatální i extrahepatální přístupy.
Retrospektivní studie uvádí, že míra úspěšnosti EUS-BD dosáhla 82 % a výskyt pooperačních komplikací byl pouze 13 %. Ve srovnávací studii byla míra úspěšnosti intubace EUS-BD v porovnání s preincizní technologií vyšší a dosáhla 98,3 %, což bylo výrazně více než 90,3 % preincizní technologie. Dosud však ve srovnání s jinými technologiemi stále chybí výzkum aplikace EUS u obtížných zákroků.ERCP (Endropraktická centroskopie)intubace. Nejsou k dispozici dostatečné údaje k prokázání účinnosti technologie punkce žlučovodů pod kontrolou EUS u obtížnýchERCP (Endropraktická centroskopie)intubace. Některé studie ukázaly, že snížila. Úloha pooperační PEP není přesvědčivá.
X. Perkutánní transhepatální cholangiální drenáž, PTCD
PTCD je další invazivní vyšetřovací technika, kterou lze použít v kombinaci sERCP (Endropraktická centroskopie)pro obtížnou intubaci žlučovodů, zejména v případech maligní obstrukce žlučových cest. Tato technika využívá punkční jehlu k perkutánnímu vstupu do žlučovodu, propíchnutí žlučovodu skrz papilu a následné retrográdní intubaci žlučovodu přes rezervnívodicí drátJedna studie analyzovala 47 pacientů s obtížnou intubací žlučovodů, kteří podstoupili techniku PTCD, a míra úspěšnosti dosáhla 94 %.
Studie Yanga a kol. poukázala na to, že aplikace EUS-BD je zjevně omezená, pokud jde o hilová stenóza a nutnost punkce pravého intrahepatálního žlučovodu, zatímco PTCD má výhody v tom, že se přizpůsobí ose žlučovodu a je flexibilnější ve vodících zařízeních. U těchto pacientů by měla být použita intubace žlučovodu.
PTCD je náročná operace, která vyžaduje dlouhodobý systematický trénink a dokončení dostatečného počtu případů. Pro začátečníky je obtížné tuto operaci provést. PTCD je nejen obtížně proveditelná, ale také...vodicí drátmůže také během postupu poškodit žlučovod.
Přestože výše uvedené metody mohou významně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučovodů, je třeba jejich volbu komplexně zvážit. Při prováděníERCP (Endropraktická centroskopie)Lze zvážit , SGT, DGT, WGC-PS a další techniky; pokud výše uvedené techniky selžou, mohou zkušení endoskopisté provést preincizní techniky, jako je TPS, NKP, NKF atd.; pokud stále nelze provést selektivní intubaci žlučovodů, je třeba provést volitelný sekundární zákrok.ERCP (Endropraktická centroskopie)lze zvolit; pokud žádná z výše uvedených technik nedokáže vyřešit problém obtížné intubace, lze k vyřešení problému vyzkoušet invazivní operace, jako je EUS-BD a PTCD, a v případě potřeby lze zvolit chirurgickou léčbu.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., jsme výrobcem v Číně specializujícím se na endoskopický spotřební materiál, jako jsou bioptické kleště, hemoclipy, polypové kličky, skleroterapeutické jehly, sprejové katétry, cytologické štětce,vodicí drát, koš na sběr kamenů, nosní katétr pro drenáž žlučových cestatd., které se široce používají v EMR, ESD,ERCP (Endropraktická centroskopie)Naše výrobky mají certifikaci CE a naše závody mají certifikaci ISO. Naše zboží bylo vyváženo do Evropy, Severní Ameriky, Středního východu a části Asie a získalo si široké uznání a chválu od zákazníků!
Čas zveřejnění: 31. ledna 2024