ERCP je důležitou technologií pro diagnostiku a léčbu onemocnění žlučových cest a slinivky břišní.Jakmile vyšla, poskytla mnoho nových nápadů pro léčbu žlučových chorob a onemocnění slinivky břišní.Není omezena na „radiografii“.Z původní diagnostické technologie se transformovala na nový typ.Mezi léčebné techniky patří sfinkterotomie, odstranění kamenů ze žlučovodů, drenáž žluči a další metody k léčbě onemocnění žluči a pankreatického systému.
Úspěšnost selektivní intubace žlučovodu u ERCP může dosáhnout více než 90 %, ale stále existují případy, kdy obtížný přístup žlučových cest způsobí selhání selektivní intubace žlučovodů.Podle nejnovějšího konsenzu o diagnostice a léčbě ERCP lze obtížnou intubaci definovat jako: doba pro selektivní intubaci žlučovodu hlavní bradavky u konvenční ERCP je více než 10 minut nebo počet pokusů o intubaci je více než 5krát.Pokud je při provádění ERCP v některých případech intubace žlučovodů obtížná, měly by být včas zvoleny účinné strategie ke zlepšení úspěšnosti intubace žlučovodů.Tento článek provádí systematický přehled několika pomocných intubačních technik používaných k řešení obtížné intubace žlučovodů s cílem poskytnout klinickým endoskopistům teoretický základ pro volbu strategie reakce na obtížnou intubaci žlučovodů pro ERCP.
I. Technika jednoho vodícího drátu, SGT
Technika SGT spočívá v použití kontrastního katétru k pokračování pokusu o intubaci žlučovodu poté, co vodicí drát vstoupí do pankreatického vývodu.V počátcích rozvoje technologie ERCP byla SGT běžnou metodou pro obtížnou biliární intubaci.Jeho výhodou je jednoduchá obsluha, fixuje bradavku a může obsadit otvor pankreatického vývodu, což usnadňuje nalezení otvoru žlučovodu.
V literatuře se uvádí, že poté, co konvenční intubace selže, může volba intubace s pomocí SGT úspěšně dokončit intubaci žlučovodu asi v 70–80 % případů.Zpráva také poukázala na to, že v případech selhání SGT je dokonce úprava a aplikace dvojívodicí dráttechnologie nezlepšila úspěšnost intubace žlučovodů a nesnížila výskyt post-ERCP pankreatitidy (PEP).
Některé studie také ukázaly, že úspěšnost SGT intubace je nižší než dvojnásobnávodicí dráttechnologie a technologie transpankreatické papilární sfinkterotomie.Ve srovnání s opakovanými pokusy SGT, časná implementace doublevodicí dráttechnologie nebo pre-incision technologie mohou dosáhnout lepších výsledků.
Od vývoje ERCP byla vyvinuta řada nových technologií pro obtížnou intubaci.Ve srovnání se singlemvodicí dráttechnologie, výhody jsou zjevnější a úspěšnost vyšší.Proto singlevodicí drátTato technologie se v současnosti klinicky používá jen zřídka.
II.Dvojitá technika drátu,DGT
DGT lze nazvat metodou obsazení vodícího drátu pankreatického vývodu, což je opuštění vodícího drátu vstupujícího do pankreatického vývodu, aby jej nakreslilo a obsadilo, a poté lze druhý vodicí drát znovu přiložit nad vodicí drát pankreatického vývodu.Selektivní intubace žlučovodů.
Výhody tohoto přístupu jsou:
(1) S pomocí avodicí drát, otvor žlučovodu je snazší najít, což usnadňuje intubaci žlučovodu;
(2) Vodicí drát může fixovat bradavku;
(3) Pod vedením pankreatického vývoduvodicí drátlze se vyhnout opakované vizualizaci pankreatického vývodu, čímž se sníží stimulace pankreatického vývodu způsobená opakovanou intubací.
Dumonceau a kol.si všiml, že vodicí drát a kontrastní katétr lze zavést do bioptického otvoru současně, a poté ohlásil úspěšný případ metody obsazení vodícího drátu pankreatického vývodu a dospěl k závěru, ževodicí drátobsazení metody slinivky břišní je úspěšné pro intubaci žlučovodů.sazba má pozitivní dopad.
Studie o DGT od Liu Derena et al.zjistili, že po provedení DGT u pacientů s obtížnou ERCP intubací žlučovodu dosáhla úspěšnost intubace 95,65 %, což bylo výrazně více než 59,09 % úspěšnosti konvenční intubace.
Prospektivní studie Wang Fuquan et al.poukázal na to, že když byla DGT aplikována u pacientů s obtížnou intubací ERCP žlučovodu v experimentální skupině, úspěšnost intubace byla až 96,0 %.
Výše uvedené studie ukazují, že aplikace DGT u pacientů s obtížnou intubací žlučovodů pro ERCP může účinně zlepšit úspěšnost intubace žlučovodů.
Mezi nedostatky DGT patří zejména tyto dva body:
(1) Slinivka břišnívodicí drátmůže dojít ke ztrátě při intubaci žlučovodu nebo při druhémvodicí drátmůže znovu vstoupit do pankreatického vývodu;
(2) Tato metoda není vhodná pro případy, jako je rakovina hlavy pankreatu, tortuozita pankreatického vývodu a štěpení pankreatu.
Z hlediska incidence PEP je incidence PEP u DGT nižší než u konvenční intubace žlučovodu.Prospektivní studie poukázala na to, že incidence PEP po DGT byla pouze 2,38 % u pacientů s ERCP s obtížnou intubací žlučovodu.Některá literatura poukazuje na to, že ačkoli DGT má vyšší úspěšnost intubace žlučovodu, výskyt pankreatitidy po DGT je stále vyšší ve srovnání s jinými nápravnými opatřeními, protože operace DGT může způsobit poškození pankreatického vývodu a jeho otevření.Navzdory tomu konsenzus doma i v zahraničí stále poukazuje na to, že v případech obtížné intubace žlučovodů, kdy je intubace obtížná a pankreatický vývod je opakovaně chybně zasunut, je DGT první volbou, protože technologie DGT má relativně menší obtížnost v provozu a relativně snadnou ke kontrole.Široce se používá při selektivní obtížné intubaci.
III.Kanylace drátěného vodiče-pankreatický stent,WGC-P5
WGC-PS lze také nazvat metodou obsazování stentu pankreatického vývodu.Tato metoda spočívá v umístění stentu pankreatického vývodu svodicí drátkterá se omylem dostane do vývodu slinivky břišní, pak vytáhnětevodicí dráta proveďte kanylaci žlučovodu nad stentem.
Studie Hakuty a kol.ukázaly, že kromě zlepšení celkové úspěšnosti intubace pomocí navádění intubace může WGC-PS také chránit otevření vývodu pankreatu a významně snížit výskyt PEP.
Studie o WGC-PS od Zou Chuanxin et al.poukázal na to, že úspěšnost obtížné intubace metodou obsazování dočasného stentu pankreatu dosáhla 97,67 % a výskyt PEP byl významně snížen.
Jedna studie zjistila, že když je stent pankreatického vývodu správně umístěn, je výrazně snížena šance na těžkou pooperační pankreatitidu v případech obtížné intubace.
Tato metoda má stále některé nedostatky.Například stent pankreatického vývodu zavedený během operace ERCP může být posunut;pokud je nutné zavést stent na dlouhou dobu po ERCP, bude vysoká pravděpodobnost zablokování stentu a obstrukce kanálku.Zranění a další problémy vedou ke zvýšení výskytu PEP.Instituce již začaly studovat dočasné stenty pankreatického vývodu, které se mohou spontánně vysunout z vývodu pankreatu.Účelem je použití stentů pankreatických vývodů k prevenci PEP.Kromě významného snížení výskytu nehod PEP mohou takové stenty také zabránit dalším operacím k odstranění stentu a snížit zátěž pro pacienty.Přestože studie prokázaly, že dočasné stenty pankreatických vývodů mají pozitivní vliv na snížení PEP, jejich klinická aplikace má stále velká omezení.Například u pacientů s tenkými pankreatickými vývody a mnoha větvemi je obtížné zavést stent pankreatického vývodu.Obtížnost se značně zvýší a tato operace vyžaduje vysokou odbornou úroveň endoskopistů.Za zmínku také stojí, že umístěný stent pankreatického vývodu by neměl být příliš dlouhý v duodenálním lumenu.Příliš dlouhý stent může způsobit perforaci dvanáctníku.Proto je stále třeba přistupovat k volbě metody obsazování stentu pankreatického vývodu opatrně.
IV. Transpankreatoksfinkterotomie,TPS
Technologie TPS se obecně používá poté, co vodicí drát omylem vstoupí do pankreatického vývodu.Přepážka uprostřed pankreatického vývodu se nařízne ve směru vodícího drátu pankreatického vývodu od 11:00 do 12:00 a poté se trubička zasune ve směru žlučovodu, dokud vodicí drát nevstoupí do žluči. potrubí.
Studie Dai Xin et al.porovnávali TPS a dvě další pomocné intubační technologie.Je vidět, že úspěšnost technologie TPS je velmi vysoká, dosahuje 96,74 %, ale ve srovnání s dalšími dvěma pomocnými intubačními technologiemi nevykazuje vynikající výsledky.Výhody.
Bylo oznámeno, že vlastnosti technologie TPS zahrnují následující body:
(1) Řez je malý pro pankreatobiliární přepážku;
(2) Výskyt pooperačních komplikací je nízký;
(3) Výběr směru řezání je snadno ovladatelný;
(4) Tuto metodu lze použít u pacientů s opakovanou intubací vývodu pankreatu nebo bradavek v divertiklu.
Mnoho studií poukázalo na to, že TPS může nejen účinně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučovodů, ale také nezvyšuje výskyt komplikací po ERCP.Někteří odborníci naznačují, že pokud se opakovaně objeví intubace pankreatického vývodu nebo malá duodenální papila, měla by být nejprve zvážena TPS.Při aplikaci TPS je však třeba věnovat pozornost možnosti stenózy pankreatického vývodu a recidivy pankreatitidy, což jsou možná dlouhodobá rizika TPS.
V. Precut Sphincterotomy, PST
Technika PST využívá papilární obloukový pruh jako horní hranici pre-incize a směr 1-2 hodiny jako hranici pro otevření duodenálního svěrače papily k nalezení otvoru žlučového a pankreatického vývodu.Zde PST konkrétně odkazuje na standardní techniku předřezání svěrače bradavek pomocí obloukového nože.Jako strategie pro řešení obtížné intubace žlučovodů pro ERCP byla technologie PST široce považována za první volbu pro obtížnou intubaci.Endoskopická preincize svěrače bradavek označuje endoskopickou incizi povrchové sliznice papily a malého množství svěrače přes řezací nůž, aby se našel otvor žlučovodu, a pak použijtevodicí drátnebo katetr k intubaci žlučovodu.
Domácí studie ukázala, že úspěšnost PST je až 89,66 %, což se významně neliší od DGT a TPS.Incidence PEP u PST je však významně vyšší než u DGT a TPS.
V současné době závisí rozhodnutí použít tuto technologii na řadě faktorů.Jedna zpráva například uvedla, že PST se nejlépe používá v případech, kdy je duodenální papila abnormální nebo zdeformovaná, jako je stenóza dvanáctníku nebo malignita.
Navíc ve srovnání s jinými strategiemi zvládání má PST vyšší výskyt komplikací, jako je PEP, a požadavky na operaci jsou vysoké, takže tuto operaci nejlépe provádějí zkušení endoskopisté.
VI. Papilotomie jehlovým nožem,NKP
NKP je technika intubace s jehlovým nožem.Při obtížné intubaci lze jehlovým nožem naříznout část papily nebo svěrače od otvoru duodenální papily ve směru 11-12 hodin a poté použítvodicí drátnebo katetru k selektivnímu zavedení do společného žlučovodu.Jako strategie zvládání obtížné intubace žlučovodu může NKP účinně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučovodu.V minulosti se obecně věřilo, že NKP v posledních letech zvýší výskyt PEP.V posledních letech mnoho zpráv retrospektivní analýzy poukázalo na to, že NKP nezvyšuje riziko pooperačních komplikací.Stojí za zmínku, že pokud se NKP provede v časném stadiu obtížné intubace, velmi to pomůže zlepšit úspěšnost intubace.V současnosti však nepanuje shoda v tom, kdy aplikovat NKP k dosažení nejlepších výsledků.Jedna studie uvádí, že rychlost intubace NKP aplikovaná běhemERCPméně než 20 minut byla významně vyšší než u NKP aplikovaného později než o 20 minut později.
Pacienti s obtížnou kanylací žlučovodu budou mít z této techniky největší prospěch, pokud mají vyklenutí bradavek nebo výraznou dilataci žlučovodu.Kromě toho existují zprávy, že při řešení obtížných případů intubace má kombinované použití TPS a NKP vyšší úspěšnost než samotná aplikace.Nevýhodou je, že více incizních technik aplikovaných na bradavku zvýší výskyt komplikací.Proto je zapotřebí více výzkumů, které by prokázaly, zda zvolit časnou preincizi ke snížení výskytu komplikací nebo kombinovat více nápravných opatření ke zlepšení úspěšnosti obtížné intubace.
VII. Fistulotomie jehlovým nožem,NKE
Technika NKF se týká použití jehlového nože k propíchnutí sliznice asi 5 mm nad bradavkou pomocí smíšeného proudu k naříznutí vrstvy po vrstvě ve směru 11 hodin, dokud není nalezena struktura podobná otvoru nebo přetečení žluči, a poté použití vodicí drát k detekci odtoku žluči a naříznutí tkáně.V místě žloutenky byla provedena selektivní intubace žlučovodu.Operace NKF řeže nad otvorem bradavky.Vzhledem k existenci sinus žlučovodu výrazně snižuje tepelné poškození a mechanické poškození otvoru pankreatického vývodu, což může snížit výskyt PEP.
Studie Jin et al.poukázal na to, že úspěšnost intubace NK sondou může dosáhnout 96,3 % a nedochází k pooperační PEP.Navíc úspěšnost NKF při odstraňování kamenů je až 92,7 %.Proto tato studie doporučuje NKF jako první volbu pro odstranění konkrementů z běžných žlučovodů..Operační rizika NKF jsou ve srovnání s konvenční papilomyotomií stále vyšší, je náchylná ke komplikacím, jako je perforace a krvácení, a vyžaduje vysokou operační úroveň endoskopistů.Správný bod otevírání okna, vhodnou hloubku a přesnou techniku, to vše se musí postupně naučit.mistr.
Ve srovnání s jinými preincizními metodami je NKF pohodlnější metodou s vyšší úspěšností.Tato metoda však vyžaduje dlouhodobou praxi a průběžnou akumulaci ze strany obsluhy, aby byla kompetentní, proto tato metoda není vhodná pro začátečníky.
VIII.Opakování-ERCP
Jak bylo uvedeno výše, existuje mnoho způsobů, jak se vypořádat s obtížnou intubací.Neexistuje však žádná záruka 100% úspěchu.Relevantní literatura poukázala na to, že když je intubace žlučovodu v některých případech obtížná, může dlouhodobá a vícečetná intubace nebo efekt tepelné penetrace předřezu vést k edému duodenální papily.Při pokračování operace bude nejen neúspěšná intubace žlučovodů, ale zvýší se i šance na komplikace.Pokud nastane výše uvedená situace, můžete zvážit ukončení prouduERCPnejprve operaci a ve volitelném čase proveďte druhý ERCP.Po vymizení edému papily bude operace ERCP snazší k dosažení úspěšné intubace.
Donnellan a kol.provedl vteřinuERCPoperaci u 51 pacientů, u kterých selhal ERCP po preincizi jehlou, a 35 případů bylo úspěšných a výskyt komplikací se nezvýšil.
Kim a kol.provedli druhou operaci ERCP u 69 pacientů, kteří selhaliERCPpo preincizi jehlovým nožem a 53 případů bylo úspěšných s úspěšností 76,8 %.Zbývající neúspěšné případy podstoupily také třetí operaci ERCP s úspěšností 79,7 %.a vícenásobné operace nezvýšily výskyt komplikací.
Yu Li a kol.vykonával volitelný sekundárníERCPna 70 pacientech, u kterých selhala ERCP po preincizi jehlovým nožem, a 50 případů bylo úspěšných.Celková úspěšnost (první ERCP + sekundární ERCP) vzrostla na 90,6 % a výskyt komplikací se významně nezvýšil..Přestože zprávy prokázaly účinnost sekundární ERCP, interval mezi dvěma operacemi ERCP by neměl být příliš dlouhý a v některých speciálních případech může opožděná drenáž žluči zhoršit stav.
IX.Endoskopická ultrazvukem naváděná biliární drenáž,EUS-BD
EUS-BD je invazivní výkon, který pomocí punkční jehly propíchne žlučník z lumen žaludku nebo duodena pod ultrazvukovým vedením, vstoupí do duodena přes duodenální papilu a poté provede biliární intubaci.Tato technika zahrnuje intrahepatální i extrahepatální přístupy.
Retrospektivní studie uvádí, že úspěšnost EUS-BD dosáhla 82 % a výskyt pooperačních komplikací byl pouze 13 %.Ve srovnávací studii EUS-BD ve srovnání s preincizní technologií byla její úspěšnost intubace vyšší a dosáhla 98,3 %, což bylo výrazně více než 90,3 % preincize.Zatím však ve srovnání s jinými technologiemi stále chybí výzkum aplikace EUS pro obtížnéERCPintubace.Nejsou k dispozici dostatečné údaje, které by prokázaly účinnost technologie EUS naváděné punkce žlučovodu pro obtížnéERCPintubace.Některé studie prokázaly, že se snížil Role pooperační PEP není přesvědčivá.
X. Perkutánní transhepatická cholangiální drenáž, PTCD
PTCD je další invazivní vyšetřovací technika, kterou lze použít v kombinaci sERCPpři obtížné intubaci žlučovodů, zejména v případech maligní obstrukce žlučových cest.Tato technika využívá punkční jehlu k perkutánnímu vstupu do žlučovodu, propíchnutí žlučovodu přes papilu a následné retrográdní intubaci žlučovodu přes vyhrazenouvodicí drát.Jedna studie analyzovala 47 pacientů s obtížnou intubací žlučovodu, kteří podstoupili techniku PTCD, a úspěšnost dosáhla 94 %.
Studie Yang et al.poukázal na to, že aplikace EUS-BD je zjevně omezená, pokud jde o hilární stenózu a potřebu punkce pravého intrahepatálního žlučovodu, zatímco PTCD má výhody v tom, že se přizpůsobí ose žlučovodu a je flexibilnější ve vodících zařízeních.U těchto pacientů by měla být použita intubace žlučovodů.
PTCD je obtížná operace, která vyžaduje dlouhodobé systematické školení a absolvování dostatečného počtu případů.Pro nováčky je obtížné dokončit tuto operaci.PTCD je nejen obtížné obsluhovat, ale takévodicí drátmůže také poškodit žlučovod během posunu.
Přestože výše uvedené metody mohou výrazně zlepšit úspěšnost obtížné intubace žlučovodů, je třeba volbu komplexně zvážit.Při výkonuERCPlze zvážit SGT, DGT, WGC-PS a další techniky;pokud výše uvedené techniky selžou, mohou starší a zkušení endoskopisté provádět preincizní techniky, jako je TPS, NKP, NKF atd.;pokud stále Pokud nelze dokončit selektivní intubaci žlučovodu, elektivní sekundárníERCPlze vybrat;pokud žádná z výše uvedených technik nedokáže vyřešit problém obtížné intubace, lze zkusit problém vyřešit invazivními operacemi, jako je EUS-BD a PTCD, a v případě potřeby zvolit chirurgickou léčbu.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., je výrobce v Číně specializující se na endoskopický spotřební materiál, jako jsou bioptické kleště, hemoklip, polypová smyčka, skleroterapeutická jehla, sprejový katetr, cytologické kartáčky,vodicí drát, košík na sběr kamene, nosní biliární drenážní katétratd., které jsou široce používány v EMR, ESD,ERCP.Naše výrobky jsou certifikovány CE a naše závody jsou certifikovány ISO.Naše zboží bylo vyvezeno do Evropy, Severní Ameriky, Středního východu a části Asie a široce získává zákazníka uznání a chválu!
Čas odeslání: 31. ledna 2024